核素心血池显像对比组织多普勒超声评价心脏再同步化治疗术后右心室的中期反应

陈雨，王连新，谷阳，林振宇，严山，张喜文

淮安市第一人民医院心内科，江苏淮安 223300；

近年来，慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）的心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）逐渐受到重视。左心室同步性是CRT反应的重要预测因素之一[1-2]。然而，CRT与右心室同步性的关系尚不完全清楚。既往研究结果显示，右心室心功能和同步性影响CRT的效果[3-6]，但也有相反的结果[7-8]。组织多普勒超声（tissue Doppler imaging，TDI）是目前评价右心室同步性的常用方法，但是由于其二维性质、可重复性较差，很难准确测量。核素心血池显像（equilibrium radionuclide angiography，ERNA）是一种高效的、可重复性强的技术，近年来广泛运用于测量右心室功能和同步性[8-10]。本研究使用ERNA与常用的TDI进行比较，评价ERNA的右心室功能和不同步性以及CRT术后右心室的反应。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2010年5月－2018年2月南京医科大学附属淮安第一医院心内科住院收治的33例CHF患者，均行CRT植入术，其中男 16例，女17例；平均年龄（62.64±9.78）岁。CRT植入标准：①纽约心功能分级III～IV级；②QRS≥120 ms；③左束支传导阻滞；④窦性心律；⑤左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）≤35%。所有患者在CRT术前和术后6个月分别行ERNA和TDI检查测量右心室不同参数，同时使用ERNA检测左心室收缩末期容积（left ventricular end-systolic volume，LVESV）和右心室射血分数（right ventricular ejection fraction，RVEF）。所有患者均签署知情同意书，本研究通过南京医科大学附属淮安第一医院伦理委员会批准。

1.2 TDI检查方法 从Philips iE33型心脏超声显像仪获取>100帧/s的TDI影像数据后转移至超声影像处理工作站，应用QLAB 4.2.1高级量化软件进行分析。按照美国超声心动图协会推荐的左心室壁17节段法分段，在定量组织速度图模式下对心尖四腔切面间隔和右心室游离壁的基底段和中段分别进行组织速度和时间间期的测量。选取样区大小设定为12 mm×5 mm。在每一取样点的定量组织速度成像（quantitative tissue velocity imaging，QTVI）曲线上测量从QRS波起始至收缩期峰值速度的时间（time to peak systolic velocity，Ts）。计算右心室游离壁和室间隔基底段和中间段收缩期达峰值应变的最大时间差（RV-T），为TDI的参数。

1.3 ERNA检查方法 采用GE Infinia Hawkeye-2型SPECT进行检查。先静脉注射亚锡焦磷酸钠20 μg/kg，20～25 min后再静脉注射99Tcm洗脱液740～925 MBq，10 min后进行图像采集。分别取前后位，左前斜45°，必要时根据不同患者的心室情况转动探头寻找最佳体位，进行心电门电路信号采集，采集矩阵64×64，每个心动周期内采集32帧，采集时间10 min。

采用GE XT-ERNA软件分析心室功能以及右心室同步参数。XT-ERNA软件系统操作，右心室中心的确定和右心室感兴趣区的勾画均由核医学科专业医师完成。通过确定右心室中心和右心室舒张末期（黄线内）和收缩末期（红线内）感兴趣区（图1），可自动获得右心室相位图和直方图（图2）。在图上获得右心室位相角平均数（right ventricular mean phase angle，RVmPA）、右心室峰相位标准差（right ventricular phase standard deviation，RVPSD）和R-R间期，并计算RVmPA、RVPSD与R-R间期标准化以后的值（RVmPA%和RVPSD%）。通过确定右心室中心和右心室感兴趣区，在心功能界面可以获得心室容积曲线和RVEF（图3）。使用GE Xeleris-3 EF分析软件，进行左心室容积参数分析，可获得LVESV。CRT植入术后LVESV减少≥15%定义为有反应组[11]，相反定义为无反应组。

1.4 统计学方法 用SPSS 16.0软件，连续变量用表示。计量资料组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，两变量资料行Pearson相关分析。厢式方差图使用Origin 8.5分析软件。P<0.05表示差异有统计学意义。

图1 感兴趣区的确定。A1～A3为选定右心室中心屏幕；B1～B3为选定右心室感兴趣区屏幕，黄色线为舒张末期左心室感兴趣区曲线，红色线为收缩末期左心室感兴趣区曲线，其中A1、B1为舒张末帧过滤图，A2、B2为振幅图，A3、B3为相位图

图2 女，56岁，扩张型心肌病CRT术前（A1～A3）和术后（B1～B3）右心室的相位分析图和直方图。A1、B1为右心室不同步参数，A2、B2为相位图，A3、B3为直方图

图3 男，61岁，扩张型心肌病CRT术前（A）和术后（B）右心室的时间活性曲线（红色）和体积曲线（绿色）

2 结果

33例患者均顺利完成ERNA检查，无明显并发症，获得 ERNA的图像质量清晰，适合行数据分析。20例（61%）CRT术后LVESV缩小≥15%，为有反应组，反之为无反应组。两组患者的基本临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 CHF患者行CRT有反应组和无反应组的临床基本资料比较

2.1 TDI和 ERNA不同步参数间的相关性分析CRT术前ERNA的不同步参数RVmPA%、RVPSD%和TDI的同步参数RV-T之间呈中度正相关（r=0.689、0.716，P<0.001）（图4）。

图4 33例CHF患者行ERNA与TDI的右心室同步参数的相关性分析。CRT术前ERNA的不同步参数右心室位相角平均数与R-R间期标准化后的值（RVmPA%，A）、右心室峰相位标准差与R-R间期标准化后的值（RVPSD%，B）和TDI的同步参数右心室游离壁和室间隔基底段和中间段收缩期达峰值应变的最大时间差（RV-T）之间呈中度正相关

2.2 CRT植入术后右心室的反应 有反应组患者的术前RVmPA%、RVPSD%和RVEF明显比无反应组差（表2），但两组RV-T差异无统计学意义（P>0.05）。术后有反应组患者的RVmPA%、RVPSD%和RVEF显著改善（P<0.05），但是RV-T术后无明显变化（表2、图5）。

表2 CHF患者行CRT有反应组和无反应组的右心室参数比较（x ±s）

图5 CHF患者行CRT有反应组和无反应组的右心室参数比较。与术前比较，#P<0.05；两组术前比较，*P<0.05。LVESV：左心室收缩末期容积；RVEF：右心室射血分数；RV-T：右心室游离壁和室间隔基底段和中间段收缩期达峰值应变的最大时间差；RVmPA：右心室位相角平均数；RVPSD：右心室峰相位标准差

3 讨论

CRT可以改善临床症状[12]和逆转心室重构[13]。然而，根据目前的指南，约30%的患者临床症状未改善，约 40%～50%的患者左心室功能未改善[14]。由于手术的高成本和可能导致严重的并发症，故确定目标参数准确预测 CRT的反应非常重要。右心室功能和同步性在CRT中的作用是目前的研究热点。TDI除对左心室功能和同步性有量化测量外，还用于测量右心室功能和同步性。Donal等[15]的研究显示，CRT在急性期可以改善三尖瓣环面收缩位移。Szulik等[6]研究发现，右心室游离壁与室间隔间隔的时间延迟可以预测CRT的临床效果。然而，由于右心室结构复杂，TDI很难准确测量右心室功能和同步性。

ERNA已广泛用于测量右心室功能和不同步性[8-10,16]。目前右心室平均相角标准差经常使用，结果以相角度数或毫秒表示。Mancini等[17]的研究表明，右心室平均相角标准差以毫秒为单位并不准确，因为其与患者的心率快慢有关。如果使用度数为单位，则可以消除心率的影响，结果可能更准确。然而，Fauchier等[18]的研究表明，以毫秒为单位结果可能更准确。该研究认为毫秒不仅可以反映心室的同步性，还可以反映心动过速。本研究使用XT-ERNA软件更准确地描述了右心室的感兴趣区。RVmPA%和RVPSD%被R-R标准化，不仅可以反映心动过速，也可以消除心率的影响，结果可能更可靠。

本研究中，RV-T与RVmPA%、RVPSD%呈中度相关，提示ERNA和TDI在右心室同步性评价中具有良好的一致性。与无反应组相比，有反应组患者的术前RVmPA%和RVPSD%显著升高。此外，有反应组患者CRT术后RVmPA%和RVPSD%也明显改善。但是RV-T术前两组无明显差异，术后亦无明显改善。ERNA和 TDI的左心室不同步参数之间的显著差异可能表明，在右心室同步性严重失调的情况下，RVmPA%和 RVPSD%可以更好地区别右心室不同步性。然而，Mukherjee等[8]研究发现，RVEF和右心室同步性指标在CRT 3个月后无明显变化，与本研究结果相反。该研究是否可以确定 CRT治疗对右心功能无效尚需进一步验证。Mukherjee等[8]的研究仅随访CRT术后3个月的情况，时间较短。此外，ERNA的心室同步性指标使用度数表达，可能不能反映心动过速情况，会影响最终结果。

CRT术后右心室收缩功能和右心室同步性得到显著改善。这种现象的具体机制尚未阐明，可能是CRT术后左心室的结构以及临床症状得到改善，继而提高右心室的收缩功能和同步性，也可能是CRT术后右心室的独立效应。这一现象的具体机制尚需要进一步研究。本研究也有一定的局限性：样本量比较小，仅纳入33例CRT患者，随访时间较短，故需要增加样本量，进一步随访研究。ERNA通常使用心电图R波作为触发信号，如果患者心律不齐，图像可能无法正常采集。尽管如此，RENA仍然是评价右心室功能和同步性的一种非常有效的方法。