大肠癌筛查肠镜检查顺应性及影响因素研究*

彭慧，王巧燕，黄芳，张一英，袁红，彭谦，邵月琴，徐望红

201899 上海，上海市嘉定区疾病预防控制中心(彭慧、王巧燕、黄芳、张一英、袁红、彭谦、邵月琴)；200032 上海，复旦大学公共卫生学院(徐望红)

大肠癌是目前常见的消化道肿瘤之一，随着社会经济发展和人民生活水平的提高，大肠癌发病率呈现逐年上升的趋势。在上海，大肠癌发病率已成为发病第二位的恶性肿瘤。2013年上海市将“社区居民大肠癌筛查”列为上海市重大公共卫生服务项目，为全市已达到退休年龄段的常住居民提供免费初筛服务，采用危险度评估和大便隐血试验相结合，阳性者建议进行肠镜检查。几年实践证明，初筛阳性居民通过肠镜检查发现了不少癌前病变及大肠癌早期患者。然而，嘉定区近几年筛查数据表明，肠镜检查率在35%左右，肠镜检查依从性并不高。国外研究发现，居民健康素养水平是影响大肠癌筛查依从性的重要因素[1]，居民大肠癌相关知信行水平与筛查依从性有密切关系[2]，同时居民社会支持水平也会影响居民筛查行为的选择[3]。本研究结合上海市重大公共卫生项目大肠癌筛查工作，对初筛阳性居民进行综合评估，并对阳性居民肠镜检查情况进行追踪，探讨大肠癌防治知信行、健康素养、健康信念、社会支持等因素与筛查行为的相关性，寻找可能影响居民肠镜检查顺应性的相关因素，为改善居民肠镜检查依从性提出针对性的建议。

1 对象与方法

1.1 研究范围与对象

本次研究范围为2015～2016年间在上海市嘉定区参加大肠癌筛查的常住居民(达退休年龄段)，覆盖嘉定区13个社区，通过参加大肠癌初筛被判定为初筛阳性的居民经签署知情同意后均纳入研究对象。大肠癌初筛方法包括危险度评估问卷和2次大便隐血试验检查，只要其一为阳性则判定为初筛阳性。

1.2 研究方法

本研究结合目前上海市社区居民大肠癌筛查，在居民初筛确定为阳性时，即对阳性居民的基本情况、健康认知和信念、社会支持等情况进行全面评估，建立初筛阳性居民随访队列，并在3个月、6个月和12个月时对调查对象后续肠镜检查情况进行追踪调查。

1.3 调查工具

1.3.1 基本情况调查表 调查表自行设计，内容包括调查对象年龄、性别、职业、婚姻、文化程度、家庭人均收入、家族史等。

1.3.2 健康素养调查表 健康素养调查表采用经过汉化、修改以及信度和效度评估的健康素养量表(Health literacy management scale，HeLMS)进行评估。HeLMS量表用于评价个体获取、理解和使用医疗环境下健康信息的能力，特别是潜在的、可以改变的能力或因素[4]。本次量表保留了24个条目，内容分属4个维度，分别体现个体信息获取能力、交流互动能力、改善健康意向和经济支持意向。如果个体的某个维度平均得分≤3，则说明个体缺乏相应的健康素养。修改后的量表具有较好的信度和效度，及较好的文化适应性和内部一致性[5]。量表每个条目有5个选项，得分在1到5分之间。“1”表示完全不能或完全不愿意；“2”表示非常困难或很不愿意；“3”表示有一定的困难和愿意程度一般；“4”表示有少许困难和比较愿意；“5”表示没有任何困难或非常愿意。

1.3.3 Champion健康信念量表 健康信念量表(Champion’s health belief model scale，CHBMS)由Champion 设计，共6 个维度36 个条目，包括感知到的易感性(易感性)、感知到的严重性(严重性)、感知到的益处(益处)、感知到的障碍(障碍)、健康动力和自我效能。量表采用Likert 5级评分法，其中“完全不同意”计1 分,“不同意”计2 分，“不确定”计3 分，“同意”计4 分，“完全同意”计5 分。得分越高表示对采取健康行为信念越高。此量表适合于各种肿瘤患者健康信念的研究，在以往多个研究中被应用，被证实有良好的信度和效度[6]。

1.3.4 社会支持量表 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale,SSRS)用来评价调查对象的社会支持程度。量表包括10个条目3个维度,即客观支持、主观支持和对支持的利用度[7]。

1.3.5 大肠癌筛查防治知信行(KAP)问卷 本问卷在参考文献[8]设计的CRC knowledge test 的基础上，结合国内学者的研究经验[9-11]编制而成，问卷包括对大肠癌及大肠癌筛查的认知、对大肠癌预防知识的认知、信念及态度等内容，其中18条为知识条线，7条为态度条目，共25个条目。

1.3.6 随访调查问卷 结合辖区大肠癌筛查工作经验，借鉴相关文献[10-11]编制随访问卷。内容涉及肠镜顺应性情况、肠镜检查类型、进行肠镜检查的原因以及未进行肠镜检查原因追踪等。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.0建立数据库进行数据录入，统计分析软件包使用SPSS 23.0，统计方法采用χ2检验进行单因素分析，采用Logistic回归分析法进行多因素分析。

1.5 质量控制

本研究结合大肠癌筛查进行，为确保调查质量，项目启动前期召集全区13个社区对项目负责人和调查员进行统一培训；同时区疾控质控组不定期深入社区开展现场督导，发现问题及时沟通解决；数据上交后，区疾控组织社区对问卷进行统一质控，通过大肠癌系统比对的形式对调查数据进行核查，同时采用电话随访的形式对数据中缺失或逻辑错误进行补充、纠正。

2 结 果

2.1 一般情况

本次调查纳入初筛阳性居民2 081例，截至2017年8月31日，随访到居民数1 971例，数据经整理核对后，有效数据1 959例，其中男性916名，女性1 043名，60～69岁组居民所占比例最高，为57.02%，文化程度以中专中学为主，占60.34%，家庭人均月收入在3 000～6 000元的较多，占57.12%(见表1)。

表1调查对象基本情况

Table 1. Basic information of respondents

CharacteristicGroupNo.Constituent ratio(%)ContentGroupNo.Constituent ratio(%)SexMale91646.76Religious beliefYes171687.60Female104353.24No24312.40Age <50 70.35Health care typeUrban workers77339.4650-5939320.11Urban residents88745.2860-69111857.02New type of rural cooperative medical care26013.28≥70 44122.51Free medical care100.51EducationIlliteracy814.13Commercial medical treatment20.10Primary school61931.60Others261.33Middle school118260.34No health insurance110.56University/college773.93OccupationState-owned enterprises41120.98Monthly income per capita<300069635.53Private enterprises33216.953000-111957.12Farmers75238.396000-1437.30Others23612.05Health concernFocus 143873.40Business unit1206.13general46523.74Unemployed331.68Not too concerned about562.86Government authority231.17Physical examination frequencyOnce a year149576.31Freelance522.65Once every two years1346.84Family histo-ry of malignant tumorsYes39720.27Irregular25012.76No146374.68Not attended773.93Unclear995.05Time spent in designated community hospitals<15 min32516.59Time spent in secondary hospitals recently<15 min22911.6915-29 min66133.7415-29 min63132.2130-59 min64833.0830-59 min83442.57>1 hour32416.54>1 hour26413.48

2.2 量表结果分析

分析结果显示，本次研究采用的健康素养量表、健康信念量表、社会支持量表以及大肠癌知信行问卷均有较好的信度，采用Cronbachα内部一致性来描述。健康素养量表总体的Cronbach’S为0.961；健康信念量表的Cronbachα为0.909，大肠癌知信行问卷的总量表α系数为0.896，社会支持量表的Cronbachα为0.700，所用量表及问卷的α系数均在0.7以上，问卷具有良好的信度。

分析显示，肠镜检查居民与未做肠镜居民几个量表的得分存在差异。按文献中的三分位法[12]将量表得分进行划分，每个量表得分分为高、中和低三个等级，肠镜检查者与未做肠镜者健康素养量表、健康信念量表及大肠癌知信行问卷得分构成不一致，差异均有统计学意义，肠镜检查者的健康素养、健康信念以及大肠癌知信行得分处在“高”组的比例均最高，而未做肠镜居民的健康素养量表和大肠癌知信行问卷得分处在“低”组的比例高于肠镜检查者(见表2)。

表2肠镜检查者与未做肠镜者不同量表得分情况比较

Table 2. Comparison between patients with colonoscopy and those without colonoscopy in scores of different scales

ContentGroupWith colonoscopy(n,%)Without colonoscopy(n,%)χ2 PHealth Literacy Management ScaleLow(≤108)282(43.05)373(56.95)6.2760.043Middle(109-117)314(48.61)332(51.39)High(≥118)325(49.39)333(50.61)Champion's Health Belief Model ScaleLow(≤97)255(27.72)272(26.23)29.176<0.01Middle(98-112)397(43.15)504(48.60)High(≥113)268(29.13)261(25.17)KAP of colorectal cancerLow(≤60)252(35.74)453(64.26)78.989<0.001Middle(61-67)296(46.69)338(53.31)High(≥68)373(60.16)247(39.84)Social Support Rating ScaleLow(≤42)239(26.01)288(27.72)3.7740.152Middle(43-49)445(48.42)458(44.08)High(≥50)235(25.57)293(28.20)

2.3 初筛阳性居民肠镜检查顺应性

统计结果显示，2015～2016年大肠癌初筛阳性居民的肠镜检查率为47.01%，22.26%的居民选择无痛肠镜，79.66%的居民在区定点医院进行肠镜检查(见表3)。发放肠镜建议书到居民进行肠镜检查的时间间隔的中位数为15天，最短的1天，最长的13个月。关于肠镜检查的接受度，6.56%的居民认为难受，再也不愿做，63.98%的居民觉得为了健康可以忍受，29.46%的居民认为可以接受。

研究还对居民进行肠镜检查或未做肠镜检查的原因进行了询问调查，分析发现，初筛阳性居民进行肠镜检查最主要的原因是因为初筛阳性使其担心自己患大肠癌，所占比例为38.69%，其次为医生建议做，占比为35.83%，还有17.97%的居民认为肠镜检查有助于预防和早期发现大肠癌。而初筛阳性的居民未做肠镜最主要的原因是觉得自己身体好没必要进行肠镜检查，所占比例为37.93%，其次为肠镜检查有痛苦、医院就医很繁琐不愿意去、没时间和觉得肠镜检查意义不大，所占比例分别为17.25%、10.57%、10.41%和10.41%(见表3)。

表3初筛阳性居民肠镜检查情况追踪

Table 3. Follow-up analysis of screening positive residents' colonoscopy

ContentGroupNumberConstituent ratio(%)Whether colonoscopy is performed or notYes92147.01No103852.99Type of colonoscopyPainless20322.26Pain70977.74Designated community hospitals or notYes69379.66No17720.34

(Table 3 continues on next page) (continued from previous page)

ContentGroupNumberConstituent ratio(%)Attitudes to colonoscopyUncomfortable, not willing to do576.56I can endure55663.98Colonoscopy is acceptable25629.46Reasons not to have a colonoscopyDoes not need to74337.93Colonoscopy is painful 33817.25Long and annoying hospital procedures, unwilling to go 20710.57Lack of time20410.41Doubts about the importance of a colonoscopy20410.41I had a colonoscopy before 1427.25Cannot accept bad results934.75Colonoscopy is too expensive703.57Afraid of positive results, cannot afford treatment 381.94Already included in physical examination 261.33Reasons to have a colonoscopyAfraid of colorectal cancer 75838.69Recommended by doctors70235.83helps prevent and early detect colorectal cancer 35217.97Influenced by newspapers, TV and other media663.37Immediate relatives suffer from bowel cancer361.84Relatives suffer from other cancers341.74Colorectal cancer has been associated with symptoms261.33Unhealthy habits251.28Other relatives had bowel cancer120.61Check for free50.26

2.4 初筛阳性居民肠镜顺应性多因素分析

以居民是否肠镜检查作为因变量，以性别、年龄、医保类型、恶性肿瘤家族史、文化程度、职业、家庭收入、个人对健康关注度、健康素养量表得分、健康信念量表得分、大肠癌知信行问卷得分、社会支持量表得分、有无肠息肉史、有无癌症史、有无腹泻史、有无便秘史等为自变量建立二分类Logistic回归分析模型，检验水准设为0.1。经检验，性别、年龄、家庭人均月收入、个人对健康关注度、健康素养量表得分、大肠癌知信行问卷得分等6个变量进入回归方程。结果显示，与女性相比，男性更倾向于接受肠镜检查；年龄越大，越容易接受肠镜检查；家庭人均月收入越高的初筛阳性居民对肠镜检查的接受率越高；个人对自己健康关注度越高的人越倾向于进行肠镜检查；健康素养得分越高的人越容易接受肠镜检查；大肠癌知信行得分越高，肠镜检查顺应性也随之增高(见表4)。

表4大肠癌初筛阳性居民肠镜顺应性多因素分析

Table 4. Multiple factors analysis of compliance to colonoscopy screening in patients with colorectal cancer

VariablePartial regression coefficienttORP95% CIUpDownConstant-0.5560.5330.4570.4650.3430.465Sex-0.2873.7640.8550.0470.8060.924Age 0.4524.7751.2800.0291.0081.511Monthly Income per capta 0.8206.9011.5180.0081.0951.864Health concern-0.1763.6160.7480.0570.6870.798Health literacy 0.1323.2351.3360.0721.1351.611KAP of colorectal cancer 0.4138.4801.542<0.0011.1821.852

3 讨 论

3.1 初筛阳性居民的肠镜检查情况

本次调查发现，2015～2016年嘉定区初筛阳性居民肠镜检查率为47.01%，高于我区2013～2017年期间登记在册的肠镜检查率，同时也高于同期上海其他地区报道的肠镜检查率水平[11,13]，究其原因可能跟后期逐个对该批居民进行追踪随访，对肠镜检查情况进行了补充，从而使肠镜检查数据有了比较全面和完整的更新和补充有一定关系。为了掌握本次初筛阳性居民肠镜检查的实际情况，2017年12月我们通过查看系统、电话随访等形式对2015～2016年初筛阳性居民的肠镜检查情况进行了核对、更新和补充，将前期因各种原因未追踪记录到的肠镜检查信息进行了补充。在我们日常项目统计工作中，我们一般在发放肠镜建议书后3个月进行肠镜检查情况随访，而信息系统的数据更新一般限于筛查当年，因人力物力受限，后期并没有对其进行进一步的追踪，可能造成日常统计的肠镜检查率低于实际检查率的假象。此外，在本次项目中，调查员在研究对象确定为初筛阳性后的第3、6和12个月对其进行了肠镜检查情况追踪，随访行为可能在一定程度上影响了对方肠镜检查选择，从而促成了肠镜检查率提高。在今后的筛查工作中，为了更及时全面的掌握居民的后续检查情况，可能还需进一步完善筛查信息系统，做好数据在医院-疾控-社区的有效共享；此外，初筛阳性居民的后续随访和健康教育也应进一步落实和加强，以做好高危人群的后续健康管理，更好地实现大肠癌早诊早治。

调查结果显示，75.24%的居民选择在定点医院进行肠镜检查，高于上海市第一轮大肠癌筛查评估报告中的65.15%[14]。2013年我区启动大肠癌筛查工作后，为了缓解居民肠镜检查需求扎堆的矛盾，以确保居民有序进行肠镜检查，在区卫计委的统一协调下，我区将全区5家综合性医院均按定点医院机构标准列为辖区肠镜检查定点医院，其中包括三级医院瑞金北院，并开设了电话预约绿色通道和减免挂号费等便利措施，方便了筛查居民肠镜检查，从而促使更多的居民选择在本区医院实施肠镜检查。

3.2 初筛阳性居民肠镜检查影响因素分析

调查发现，居民不愿意做肠镜的原因主要集中在“觉得身体好没必要”(37.93%)，认为肠镜检查有痛苦而不愿意接受肠镜的比例为17.25%，与上海市第一轮大肠癌筛查评估报告的结果不同，因肠镜检查难受而不愿接受肠镜检查的比例低于上海市第一轮大肠癌筛查评估报告中的54.40%[14]。与此同时，在我们对初筛阳性居民关于大肠癌筛查的认知进行询问调查的结果中，77.39%的调查对象认同大肠癌筛查能检出早期大肠癌及其癌前病变的说法，78.76%的人认可肠镜检查是诊断肠癌最准确的方法，但仍有39.92%的调查对象认为如果没有症状没有必要进行大肠癌筛查。可见，居民对大肠癌筛查健康认知水平还有待进一步提高。此外，多因素分析结果也显示，个人对自身健康关注度、健康素养得分以及大肠癌防治知信行得分是影响其是否选择肠镜检查的因素。国外不少学者研究也发现个人健康认知和健康意识与健康行为有着密切关系，学者Tetine研究发现，较低的健康的认知会影响其大肠癌筛查行为的选择[15]，Rachel研究也发现一个人的健康素养很可能会影响大肠癌筛查行为的依从性[16]。本次分析还发现，在众多可能影响居民是否进行肠镜检查的原因中，肠镜检查费用占比仅为3.57%，虽然国内不少学者研究数据显示[9,14,17]，肠镜检查费用导致其不选择肠镜检查的原因所占比例在11%左右，但另有文献数据证明[17]，大部分的调查对象还是愿意承担和支付一定的费用。虽然费用减免会提高肠镜顺应性，但肠镜检查费用本身还不足以成为影响其进行肠镜检查的最重要原因。综上所述，影响居民是否肠镜检查很重要的原因与个人自我健康认知和健康素养水平有较大关系。

目前全国各地大肠癌发病呈逐年上升的趋势[18-19]，大肠癌的疾病负担不断加重[20]。大肠癌筛查技术目前已被证实为有效的肿瘤早发现手段，但作为诊断性检查的肠镜检查的顺应性却不高。文献数据显示[21-22]，国内部分地区因实施了检查全免费或开设绿色通道、费用减免、反复面对面健康宣教等诸多保障条件，确保了较高的肠镜顺应性，但目前在国内多地开展的筛查工作中，肠镜检查的依从性基本维持在30%以下。上海市政府投入了大量的人力物力和财力开展大肠癌筛查惠民工程，但目前却有大量的初筛阳性人群未能接受肠镜检查，这势必造成了大量的漏诊。提高初筛阳性居民肠镜检查的顺应性是整个筛查工作最关键的环节，而对于影响其顺应性最主要的、并可改变的因素，如居民对大肠癌的认知、居民的健康素养等，是我们今后在开展筛查工作应首先且重点考虑的方向。因此，提高社区居民健康素养水平以及提高居民对大肠癌筛查的认知，将有助于提高其肠镜检查的顺应性，通过肠镜检查发现各类肠道疾病和癌前病变，及时实施早诊断和早治疗，从而改善大肠癌筛查工作的实施效果。

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利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

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