子宫内膜良性病变超声造影误诊分析*

周钦英 钱林学* 林颖奇

近年来，子宫内膜病变发病率明显上升，而超声是目前主要的辅助检查手段，经阴道超声和彩色多普勒超声的应用，极大提高了诊断的准确性，尤其是近年来超声造影剂及相关成像技术的发展，可直观地反映病灶局部的微循环灌注水平，有助于定性诊断。但子宫内膜良性病变与内膜癌的内部血流情况有交叉重叠，容易误诊。为此本研究探讨子宫内膜病变的超声造影诊断依据，分析误诊原因，提高超声造影对子宫内膜良恶性病变的诊断及鉴别诊断能力，降低误诊率。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年6月在北京友谊医院门诊304例子宫内膜病变患者中，行阴道超声造影诊断子宫内膜癌，其中20例住院并经诊断性刮宫病理证实为良性病变，分析良性病变误诊为子宫内膜癌的超声造影误诊的原因。20例患者中年龄32～69岁，平均年龄(56.2±2.5)岁；绝经17例，年龄52～69岁，绝经时间为1～20年；未绝经者3例，年龄32～45岁。20例误诊病例中13例表现为阴道不规则出血，5例为体检发现子宫内膜增厚，2例表现为阴道排液。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①超声造影诊断子宫内膜癌；②诊刮病理证实为内膜良性病变的患者。

(2)排除标准：超声造影诊断内膜癌，而诊刮病理证实与造影诊断一致。

1.3 仪器与方法

应用LOGIQ-E9型彩色超声诊断仪(美国GE公司)，采用经阴道探头，频率为5.0～7.0 MHz；造影剂为Sono Vue(声诺维意大利Bracco公司)。

先行常规二维超声检查，记录子宫内膜的厚度、内部回声、病灶的大小、位置、边界、血流信号及其与子宫肌层的关系。然后切换到造影成像模式，经肘前静脉团注2.4 ml造影剂，连续扫查3 min，重点观察子宫腔内血流灌注较丰富的区域，并保留完整的动态及静态资料。

1.4 观察与评价指标

观察增强时相判断标准：将超声造影过程分为增强期和廓清期，以病变周边子宫肌层(除粗大滋养血管走行区)作为参照，观察病变的超声造影增强和廓清期顺序。①增强期，宫腔病变早于肌层出现超声造影增强信号为早增强，反之为晚增强；②廓清期，宫腔病变的增强水平低于肌层为早廓清，反之为晚廓清[1]。

2 结果

在20例超声造影误诊病例中，根据肉眼观察超声造影过程，均以快速增强和消退为标准诊断为子宫内膜癌。其中6例子宫内膜病灶均早于子宫肌层增强，呈等或高增强；14例与肌层同时增强，呈等或高增强。廓清期均较肌层廓清早。诊刮病理结果中16例为子宫内膜息肉，2例为子宫腺肌瘤，2例为子宫肌瘤。

2.1 子宫内膜息肉

本组16例子宫内膜息肉的病例中，有7例二维超声提示宫腔内占位，最小约0.8 cm×0.4 cm，最大约3.6 cm×1.5 cm；6例提示子宫内膜增厚，3例未见明显占位病变，但回声不均匀。16例超声造影误诊为内膜癌。在进一步的诊刮术中均可见内膜息肉样赘生物，直径约0.5～3 cm(如图1所示)。

图1 子宫内膜息肉早增强等增强超声图像

2.2 子宫腺肌瘤

本研究中误诊的2例宫腔内腺肌瘤大小分别约7 cm×5 cm、2 cm×3 cm，二维常规超声均提示宫腔内占位，内见多个大小不等的囊性区，考虑黏膜下肌瘤变性可能。超声造影二者均早增强，并呈高增强，故诊断子宫内膜癌(如图2所示)。

图2 子宫腔内腺肌瘤早增强及高增强超声图像

2.3 子宫肌瘤

本组误诊的2例子宫肌瘤病例，均为绝经后阴道出血，常规超声瘤体较大，大者9 cm×8 cm，内间有低及无回声，与宫腔分界不清。超声造影瘤体与肌层同步增强，呈高增强，而周边无完整的环状增强，消退早于肌层，与肌层界限不清，故与子宫内膜癌发生了混淆(如图3所示)。

图3 子宫黏膜下肌瘤伴粘液样变性超声图像

3 讨论

子宫内膜病变分为良性与恶性，临床上对于子宫内膜病变多采用超声检查方式，但由于良恶性病变有相似的超声声像图表现，故子宫内膜病变在常规超声检查中鉴别困难[2]。随着医学技术的进步，临床上越来越广泛应用经阴道超声造影诊断子宫内膜病变，而实时超声造影能明显提高微小血管的显示能力，以及病变组织血管形态及血流灌注情况，提高病变的诊断准确性[3-4]。子宫内膜癌是由子宫内膜腺体上皮发生的恶性肿瘤，故其血流信号大多很丰富，表现为树杈状或簇状血流，低阻性多普勒血流频谱，超声造影特征为早增强，呈高或等增强[5]。子宫内膜良性病变表现为晚增强，低增强[6]。

子宫内膜息肉由子宫内膜腺体及间质组成，其中间部分为纤维血管轴，血管通过蒂部相连于子宫肌层子宫动脉分支，故子宫内膜息肉开始增强时间等于或晚于子宫肌层，且内膜息肉的血供不丰富，血流阻力相对较高，超声造影以等增强为主[7]。本研究中16例内膜息肉造影表现为全部或局部内膜较肌层早增强或同步增强，均呈高或等增强，且与肌层界限欠清，导致误诊为内膜癌，考虑与息肉体积较大、蒂部宽及滋养动脉较粗有关。

子宫腺肌瘤的造影增强模式表现为与正常肌壁同时充盈，且充盈程度低于正常肌壁组织，其内可见筛孔样充盈缺损，为充满陈旧血液的囊腔，无肌瘤的周边环状增强现象[8]。考虑本研究中2例误诊原因是因为腺瘤瘤体较大，已突出于宫颈口外，继发感染，血流信号丰富，故瘤体早于肌层增强，呈高增强，并早廓清，且二者造影局部边界不清，造成误诊。

子宫肌瘤造影的增强模式为首先出现特征性的周边环状增强影，进而向内部充盈，达峰后瘤体与周围有明显边界，通过造影剂可以检测到黏膜下肌瘤供血部分[9-11]。本研究中2例误诊病例术后病理提示，肌瘤粘液样变性，瘤体中间的无灌注区误认为是癌瘤坏死区。反思此病例的误诊应是经验少，缺乏对子宫肌瘤超声灌注特点认识所致。

4 结语

超声造影虽对子宫内膜良恶性病变的诊断有很大价值，但也有误诊发生，子宫内膜超声造影快进快出病例中可能有少数为良性病变，仍有必要行其他影像学检查及诊断性刮宫确诊。要结合患者的病史、常规二维超声、彩色多普勒及其他影像学检查综合判断，提高超声造影在鉴别病变良恶性的可信度。