颈椎后纵韧带骨化症的治疗进展

张中华　　赵斌　　原杰　　种涛　　黄凌岸

[摘要] 颈椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指异位骨化的后纵韧带对椎管内脊髓和神经根产生压迫而表现出脊髓损害及神经根刺激的症状。该病首先由日本学者报道，逐渐受到全世界学者的广泛关注，发现其多发于东亚地区，欧美发病率较低。同时对其发病机制和诊断治疗策略进行了一系列的研究。本文就颈椎0PLL的治疗进展做一综述。

[关键词] 颈椎；后纵韧带骨化症；手术入路；并发症

[中图分类号] R686.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）17-0165-04

Progress in the treatment of ossification of posterior longitudinal ligament in cervical vertebra

ZHANG Zhonghua ZHAO Bin YUAN Jie ZHONG Tao HUANG Ling'an

Department of Bone and Spinal Column， the Second Hospital of Shanxi Medical University， Taiyuan 030001， China

[Abstract] Ossification of posterior longitudinal ligament （OPLL） in cervical vertebra refers to symptoms of spinal damages and nerve root irritation caused by compression of heterotopic ossification on posterior longitudinal ligament on spinal cord and nerve root. It was first reported by Japanese scholars and drew wide attention of scholars in the world gradually. It was found the incidence of OPLL in East Asia was high while the incidence in Europe and America. Some studies on its mechanisms， diagnosis and treatment strategies have been conducted. The progress of treatment in OPLL was reviewed in this paper.

[Key words] Cervical vertebra； Ossification of posterior longitudinal ligament； Operative approach； Complications

頸椎后纵韧带骨化症（ossification of posterior longitudinal ligament，OPLL）是指随着年龄的增长，后纵韧带在各种内因和外因影响下逐渐由纤维组织演变为骨质，这些异位的骨化物占据椎管、椎间孔，压迫其中的脊髓、神经根，从而在临床上出现脊髓损害及神经根刺激的症状。该病首先由日本研究者Tsukimoto在1960年通过尸体解剖所发现，随后各地学者进行了一系列研究表明颈椎OPLL多发于日本、韩国等东亚地区，欧洲、美洲的白人（高加索人）发病率较低[1]；发病原因目前仍在进一步研究中。大量的研究表明其发病机制可能是系统因素（包括年龄、性别、遗传基因等）和局部因素（包括椎体和椎间盘退变等）共同作用的结果[2]。颈椎OPLL越来越引起国内外医护人员的重视，对其治疗策略国内外文献也存在不同的看法，多数学者认为手术是治疗颈椎OPLL的最有效策略。本文就其治疗进展做一综述。

1 保守治疗

颈椎后纵韧带骨化症的保守治疗方案包括：（1）颈椎牵引治疗；（2）佩戴颈托；（3）绝对卧床休息；（4）配合运用营养神经药物。其治疗原理为[3]：颈椎OPLL患者神经功能障碍的原因不仅是由于骨化物对脊髓的静态机械压迫；而且，在颈椎活动时来自骨化物对脊髓动态的撞击与摩擦更易导致脊髓的损伤。上述保守治疗方案首先可有效限制颈椎活动，从而大大降低脊髓的动态损伤；其次，通过颈椎牵引可以解除颈部肌肉痉挛，增大椎间隙和椎间孔，使神经根所受的刺激和压迫得以减轻，神经根和周围组织的粘连也可能得以松解。另外，配合营养神经药物的应用，促进了神经细胞的核酸、蛋白质合成，促进轴索内输送和轴索再生及髓鞘的形成，防止轴突变性，修复被损害的神经组织。

Mochizuki等[4]选取了21例轻、中度神经功能障碍的颈椎OPLL患者（JOA评分≥14分），予保守治疗并进行了长达4.5年的随访，其中8例患者症状有所改善，12例患者症状无明显变化，仅1例患者出现神经功能的恶化；遂认为保守治疗是轻、中度颈椎OPLL患者的首选修复方案。申沧海等[5]对67例颈椎OPLL患者进行了3年的随访研究，其中19例在随访期间症状加重，行手术治疗；剩余的48例行保守治疗效果良好。并通过相关分析得出颈椎管矢状径的相对狭窄与颈椎不稳是保守治疗预后不良的重要因素。对于存在上述不良因素的患者，若保守治疗期间脊髓压迫的症状加重，应及时给予手术治疗，从而改善患者的预后。

2 手术治疗

手术治疗一直是目前较为公认的有效治疗手段。从手术入路的选择上进行分类，可分为单纯前路、单纯后路以及后前联合入路。对于手术方式和入路的选择，目前尚无定论。伴随着科学技术的不断发展，手术器械的相继改良和创造，临床医师通过对各种入路的适应证、并发症及优缺点综合分析，并结合其对各术式技术的掌握程度和个人手术习惯进行手术方案的选择，从而产生了百家争鸣的现状。

2.1 颈椎前路手术

颈前路手术适应证[6]：（1）对椎管的侵占率<50%的多节段脊髓压迫，均来自于前方，并不伴有颈椎管发育性或退变性狭窄；（2）多节段脊髓型颈椎病的1～2个节段脊髓前方压迫严重（椎管侵占率≥50%），后方压迫轻。

颈前路椎体次全切除融合术是目前较为常用且公认有效的术式。该术式有很多优点，首先技术相对容易掌握，手术体位的摆放简单，易于术者操作；其次骨化物对脊髓的压迫来自于前方，前路直接对致压的骨化物进行切除，达成最为有效的直接减压；另外通过植骨融合对颈椎生理曲度进行了部分合理矫正，增加了颈椎的稳定性，降低了术后相关并发症的发生率。陈德玉等[7]通过对61例颈椎OPLL患者行颈前路减压融合术后，所有患者均获得了满意的神经功能改善，无一例发生脊髓压迫症状的加重；尽管其中有5例出现了术后脑脊液漏，但都经过保守治疗后痊愈。

然而由于椎管内血运丰富，尤其是静脉丛相对较多，骨化物长期卡压于脊髓，使其对外力伤害等损伤因素的抵抗能力下降，因此行颈前入路直接切除骨化灶时容易造成对颈脊髓的损伤，尤其在骨化灶与硬脊膜形成严重粘连时，导致硬膜的撕裂。为了避免上述风险发生，从而产生了骨化物飘浮法这一术式。这种术式不完全切除骨化病灶，而是将其旷置，使这部分与硬脊膜粘连的骨化灶在脑脊液的压力下缓慢向前漂移，从而达到减压的目的。王瑞等[8]选取了36例影像学分类为孤立型的颈椎OPLL患者，采取颈前路骨化物漂浮法治疗，并进行了平均30个月的随访。发现该术式不仅解除了脊髓前方的骨性压迫，获得了较好的神经功能改善；同时还恢复和重建了颈椎的生理曲度，临床疗效肯定。

前路手术有其独特的优势，但也存在发生各种并发症的风险。杨英果等[9]通过对184例前路手术后的颈椎病患者进行相关早期并发症分析，发现各种并发症的发生率千差万别，但其总的发生率为27.1%。发生率排行靠前的是低钠血症、咽喉部刺激症状、肺部感染及脑脊液漏。另外喉返神经损伤、气管和食管损伤、脊髓和神经根的损伤及内固定松动和移位也时有发生。其中脑脊液漏常见于合并硬膜囊骨化的患者，脊髓的损伤常常由于手术操作的刺激和不当。

2.2 颈椎后路手术

颈椎后路手术适应证[10]：（1）骨化灶≥3个节段者；（2）骨化灶累及C1、C2，或延伸至胸椎者；（3）合并脊髓后方的压迫；（4）发育性椎管狭窄，重度椎管狭窄>60%，前路减压风险及难度较大者；（5）突发脊髓损伤需广泛减压者。

椎板切除术是最早应用于治疗连续型颈椎OPLL以及多节段脊髓型颈椎病的后路手术方式。其优点在于操作相对简单，对脊髓及神经根的干扰少，降低了损伤的风险；另外对于合并严重椎管狭窄的患者，该术式从后方进行了彻底的减压，疗效显著。Kato等[11]报告了66例颈椎OPLL患者行椎板切除术的病例，并进行了长期有效的随访，发现患者的神经功能恢复较好；但也存在一些不良的影响，该术式对脊柱后结构的破壞较大，并严重损伤了颈后肌肉韧带复合体，从而对颈椎的稳定性造成很大威胁，影响了手术的远期疗效。周忠等[12]考虑到术后颈椎稳定性的相关因素，故行椎板切除后加用颈椎侧块钢板内固定，并同时行小关节植骨融合术，术后随访发现该术式虽能对脊髓达到有效减压，且最大程度地恢复颈椎的稳定性，但行侧块钢板内固定同样也增加了相应的手术风险，如易产生对椎动脉和神经根损伤的风险。

近年来各种椎板成形术逐渐取代椎板切除术，由于该术式相对于椎板切除术有其独特的优势。首先操作相对简单，对颈椎的结构破坏较少，从而缩短了手术时间，减少了术中的出血量；其次术后颈椎稳定性较好，并同样能达到对脊髓充分减压的目的，手术疗效确切。椎板成形术有多种术式，有单开门、双开门及Z字椎板成形术等。目前临床最为常用的是Hirabayashi[13]发明的颈后路单开门椎管扩大成形术。该术式虽然没有直接切除来自脊髓前方的骨化物，但采取椎板的开门来扩大椎管的容积，使脊髓后移，从而躲避前方的压迫，达到间接减压的目的。彭昊等[14]通过对46例患者行常规颈3～7后路单开门椎管扩大成形术，并进行平均18个月的随访，术后患者的神经功能均有改善，椎管矢状径显著增加，认为该术式不仅有效解除了脊髓的压迫，还明显改善了患者的神经症状，安全且有效。

然而李清江等[15]发现对于某些颈椎OPLL的患者行常规C3～7后路单开门术后神经症状缓解不理想甚至有所加重，分析原因可能为：①减压不彻底，椎管前方骨化灶较大，开门后不能保证对脊髓充分的减压，或开门节段范围的上方或下方仍存在较大的骨化压迫；②少部分患者由于术后颈椎失去稳定性，使其生理曲度发生改变，从而脊髓后移的距离减少，再次表现出相应的神经症状。遂提出了对于延伸至C1后路单开门手术的思考和讨论。其适应证为：①上颈椎（C1、C2）椎管狭窄，判定标准为C1后弓下缘以上部分脊髓周围脑脊液信号不连续，且椎管实际前后径<8.0 mm；②C2～4节段椎体下缘存在巨大致压物，最突出部位直径>7.0 mm，无法通过颈椎前路手术去除致压因素，或前路手术风险性极大时。赵斌等[16]通过对16例合并有上颈椎椎管狭窄的患者一期行延伸至C1、C2后路单开门椎管扩大成形微型钛板内固定术，不仅有效解除了脊髓的压迫，得到了满意的神经功能改善，同时还重建了上颈椎的稳定性，手术疗效肯定。

同时，颈椎后路手术也合并有较多的并发症[17]。目前，颈后路术后轴性症状的发生机制和发展过程引起了学术界的广泛讨论。多数研究者认为，在对椎板暴露的过程中，颈椎周围软组织和肌肉韧带复合体的损伤不可避免，以及术后不当的功能锻炼等与轴性症状的发生密切相关[18]。周志刚等[19]对38例行颈后路单开门术的患者长期随访、对照研究后，分析得出术后轴性症状的发生主要有两个方面的原因：（1）手术对颈椎后方神经和肌肉韧带复合体的损伤；（2）手术对颈椎生理活动的影响。并总结出术后颈部围领佩戴4～8周，术后3～5 d进行颈肩背部肌肉的锻炼，去除颈托后循序渐进的康复锻炼，制定并实施有效的康复计划，有利于降低轴性症状的发生率。

术后C5神经根麻痹也越来越受到广大医护人员的关注。目前，对于术后C5神经根麻痹症状的发病机制尚未明确，国内外学者通过大量的研究后对其发病机制提出各自合理的猜想。有学者认为C5神经根的滋养动脉受到长期卡压而缺血，减压后血管的再灌注，释放了大量类似氧自由基等细胞毒素，损害了神经细胞，是导致C5神经根麻痹的重要原因[20]。也有研究表明，对颈椎曲度畸形的过度纠正，从而加剧了脊髓的后移，形成了对神经根的过度牵拉，导致C5神经根麻痹的发生[21]。Fang Z等[22]研究后发现，在后路椎板开门的同时行双侧C5神经根管扩大术，松解后移的神经根，可以有效地防止C5神经根麻痹的发生，但此操作增加了手术的风险与难度。

值得注意的是，Matsunaga等[23]经过对几百例患者的长期随访后发现，任何一种后路减压术干预后，骨化物仍会缓慢地发展，其向上下发展的几率比横向发展的几率要高出一倍左右。由于骨化灶的不断发展，单纯后路手术远期疗效有所降低，增加了翻修的风险。周华等[24]对17例颈椎OPLL一期行后路单开门椎管扩大成形术的患者进行翻修，根据影像学表现、症状及体征选择手术方案，其中12例采用前方入路减压，5例采取后方扩大减压固定，所有患者都再次取得了较好的神经功能改善。因此，无论是前路还是后路手术，只要能对脊髓达到充分减压的效果，并能采取坚强的内固定来恢复颈椎的稳定性，都能获得满意的手术疗效。

2.3 颈椎后前路联合术

颈椎后前路联合术适应证[6]：（1）脊髓前方骨性压迫对椎管的侵占率≥50%，合并发育性或退变性颈椎管狭窄；（2）无发育性或退变性颈椎管狭窄，但多节段脊髓前方均为特别严重骨性压迫（椎管侵占率大大超过50%，甚或>75%）；（3）压迫呈“钳夹型”，单、双、多节段的前方骨性压迫对椎管的侵占率≥50%。

王贤等[25]通过对K线阴性同时合并有严重颈椎管狭窄的OPLL患者进行了相关对比研究，发现部分行后前路联合手术的患者临床症状的改善方面与單纯后路的患者基本相同。但是一期行后前路联合手术对颈椎曲度的恢复有独特的优势，能够得到更好的远期疗效。李阳等[26]考虑到一期行后前路联合术增加了术中出血量，延长了手术和麻醉的时间，提高了麻醉及手术的相关风险。同时部分患者对手术的耐受力较差，认为此类患者可以根据具体情况二期完成。首先完成后路手术的间接减压，并对患者进行严密的随访观察。如若随访过程中神经功能的恢复不良，同时明确脊髓前方的压迫程度，酌情可再予前路手术进行直接减压。这样的分次手术策略，既降低了手术风险，又取得了满意的效果。Konya等[27]也认为，后前路联合手术取长补短，疗效显著。

虽然后前联合入路有其综合性优势，但值得注意的是，其手术并发症的发生率将大大提高，兼有单纯前路或单纯后路的所有相关并发症；同时提高了治疗费用，加重了患者的经济负担。因此，对后前路联合术方案的选择应更加慎重。

综上所述，随着科技的进步，医学技术的不断发展，颈椎后纵韧带骨化症的影像学检查手段也日趋综合与全面，对其治疗所采取的手术方式和策略更是百家争鸣。但又必须清楚的意识到在手术方式及入路的选择上，应严格遵照各术式的适应证，同时综合考量不同患者的症状、体征、影像学分型和稳定性评估以及对手术的耐受情况等因素，并结合手术医生对各种术式的理解和掌握的技术水平进行个体化、精准化的治疗。

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（收稿日期：2018-01-23）