基于诊断相关组的北京地区某中西医结合医院住院医疗绩效分析

2018-11-30郭勇

中国现代医生 2018年17期

郭勇

[摘要] 目的對比2017年研究医院与标杆医院住院医疗指标，通过诊断相关组（DRGs）评价研究医院住院医疗绩效水平。方法选取2017年1～12月研究医院9760例住院患者为研究对象，涉及DRGs组数334组，以北京诊断相关组分组方式，分析研究医院出院病例与标杆医院的病例组合指数（CMI）、费用效率指数、时间效率指数、低风险死亡率、中低风险死亡率等指标。结果研究医院CMI为0.78，标杆医院0.98；研究医院费用消耗指数0.83，标杆医院0.90；研究医院时间消耗指数1.18，标杆医院1.09；研究医院低风险死亡率0.22%，标杆医院0.01%；研究医院中高风险死亡率6.45%，标杆医院2.96%；研究医院高风险死亡率25.81%，标杆医院19.62%。结论与标杆医院对比，研究医院DRG组数少，CMI偏低，费用消耗指数偏低，时间消耗指数偏高，低风险死亡率偏高，中高风险及高风险死亡率高于标杆医院。数据说明研究医院疾病诊疗广度低于标杆医院，医疗技术难度低于标杆医院，平均住院日高于标杆医院。诊断相关组可做为评估医院医疗质量的方法。

[关键词] 绩效评价；DRG；住院病案首页；病例组合指数；案例

[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0135-04

Analysis of medical performance of a hospital of integrated Chinese and Western medicine in Beijing based on diagnosis related group

GUO Yong

Department of Orthopedics and Traumatology， Beijing Daxing District Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Beijing 100076， China

[Abstract] Objective To compare the medical indicators of 2017 of the research hospital and the benchmarking hospital and to evaluate the in-hospital medical performance levels of the research hospital by the diagnosis related groups（DRGs）. Methods 9760 hospitalized patients in the research hospital from January to December 2017 were selected as the research subjects， including 334 DRGs groups. The case mix indexes（CMI）， cost efficiency indexes， time efficiency indexes， low risk mortalities and middle and lower risk mortalities of discharge cases of the research hospital and the benchmarking hospital were analyzed by the grouping method of Beijing diagnosis related groups. Results The CMI of the research hospital was 0.78， which was 0.98 in the benchmarking hospital. The cost consumption index of the research hospital was 0.83， which was 0.90 in the benchmarking hospital. The time consumption index of the research hospital was 1.18， while that of the benchmarking hospital was 1.09. The low risk mortality in the research hospital was 0.22%， while that of the benchmarking hospital was 0.01%. The middle and high risk mortality in the research hospital was 6.45% and that of the benchmarking hospital was 2.96%. The high risk mortality in the research hospital was 25.81% and that of the benchmarking hospital was 19.62%. Conclusion Compared with the benchmarking hospital， the number of DRG groups in the research hospital is less. The CMI and the cost consumption index of the research hospital are lower， while the time consumption index， the low risk mortality， the middle and high risk mortality and high risk mortality are higher than those of the benchmarking hospital. These data show that the breadth of diagnosis and treatment in research hospital is lower than that in the benchmarking hospital， while the difficulty of medical technology is lower than that of benchmarking hospital. The average length of stay of research hospital is higher than that of benchmarking hospitals. Diagnosis related group can be used as a method to evaluate the quality of medical care in hospitals.

[Key words] Performance appraisal； DRG； The first page of the medical record； Case mix index（CMI）； Case

DRG（Diagnosis Related Groups，DRG）是根据疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的工具。自20世纪70年代美国医疗保险将诊断相关组作为支付医疗费用的基础性工具后，多个国家借鉴其经验在住院服务开展DRGs付费管理，并取得成效[1]。DRGs基于病例的诊断、住院期间发生的诊疗操作和手术、患者的个体特征，将病例分门别类，形成若干个“组”（即DRGs）。同一个DRGs内的病例，临床过程相似、医疗资源消耗相近。基于这样的分组，借助DRG系统的帮助，不同的医疗机构可以进行较为客观的医疗服务绩效评价。本研究选取北京某三级中西医结合医院作为研究医院，某三级综合醫院作为标杆医院利用DRGs进行住院医疗服务绩效分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1～12月研究医院出院病例数9821例，其中入组病例数9760例，未入组61例，入组率99.38%。研究医院涉及DRGs组数334组，标杆医院DRGs组数755组。

1.2 研究方法

本研究数据均来自研究医院2017年住院病案首页，经BJ-DRGs分组器分组结果。以北京版DRG（BJ-DRG）分组方式，运用病例组合指数（Case Mix index，CMI）、时间效率指数、费用效率指数、低风险死亡率、中低风险死亡率对研究医院的出院病例进行分析。为方便了解与其他医院之间的差异，选取标杆医院数据作为标杆，进行横向比较（以下简称标杆医院）。

将研究医院与标杆医院出院病历数据按照主要疾病类别（major diagnostic category，MDC）分组，根据各病例的首要诊断将病例分入相应的主要诊断类目。先期分组疾病及相关操作（MDCA），神经系统疾病及功能障碍（MDCB），眼疾病及功能障碍（MDCC），耳、鼻、口、咽疾病及功能障碍（MDCD），呼吸系统疾病及功能障碍（MDCE），循环系统疾病及功能障碍（MDCF），消化系统疾病及功能障碍（MDCG），肝、胆、胰疾病及功能障碍（MDCH），肌肉、骨骼疾病及功能障碍（MDCI），皮肤、皮下组织、乳腺疾病及功能障碍（MDCJ），内分泌、营养、代谢疾病及功能障碍（MDCK），肾及泌尿系统疾病及功能障碍（MDCL），男性生殖系统疾病及功能障碍（MDCM），女性生殖系统疾病及功能障碍（MDCN），妊娠、分娩及产褥期（MDCO），新生儿及其他围产期新生儿疾病（MDCP），血液、造血器官、免疫疾病及功能障碍（MDCQ），骨髓增生疾病和功能障碍、低分化肿瘤（MDCR），感染及寄生虫病（全身性或不明确部位的）（MDCS），精神疾病及功能障碍（MDCT），酒精/药物使用及其引起的器质性精神功能障碍（MDCU），创伤、中毒及药物毒性反应（MDCV），烧伤（MDCW），影响健康因素及其他就医情况（MDCX），HIV感染疾病及相关操作（MDCY），多发严重创伤（MDCZ）。

1.3 观察指标

医疗服务能力：观察医疗服务广度、医疗服务难度，医院收治患者所覆盖的DRG组数代表该医疗机构治疗各种病例类型的范围，用所有病例的平均权重数（CMI）代表收治病例的技术难度。在MDC分组情况下，医疗服务广度比较研究医院与标杆医院DRG组数，医疗服务难度比较研究医院与标杆医院DRG组数和出院患者疑难系数（CMI）。

医疗服务效率：观察费用消耗指数、时间消耗指数，用同类疾病花费高低和住院时间的长短代表医疗服务的效率。在MDC分组情况下，费用消耗指数比较研究医院与标杆医院次均住院费用，时间消耗指数比较研究医院与标杆医院平均住院日。

医疗安全：所有病例内死亡率较低的DRG组定义为低风险组，以低风险组死亡率比较研究医院与标杆医院的医疗安全。

2结果

对比服务综合能力，研究医院CMI为0.78，标杆医院0.98；研究医院费用消耗指数0.83，标杆医院0.90；研究医院时间消耗指数1.18，标杆医院1.09；研究医院低风险死亡率0.22%，标杆医院0.01%；研究医院中低风险死亡率0.48%，标杆医院0.48%；研究医院中高风险死亡率6.45%，标杆医院2.96%；研究医院高风险死亡率25.81%，标杆医院19.62%。与标杆医院对比，分析总体情况，DRG组数少，CMI偏低，费用消耗指数偏低，时间消耗指数偏高，低风险死亡率偏高，中高风险及高风险死亡率高于标杆医院。

2.1 医疗服务能力

2.1.1 医疗服务广度在MDC分组情况下，研究医院与标杆医院就DRG组数进行比较（表1）可以清楚看到，研究医院收治患者中没有出院患者分入MDCA、MDCP、MDCT、MDCU、MDCY组中。在可比较的21组MDC分组中，DRGs组数均低于标杆医院。相同MDC组间相比，MDCF差距最大，比标杆医院少65组，说明研究医院病种局限，研究医院比标杆医院的医疗服务范围更小，医疗服务广度不足。

2.1.2 医疗服务难度在MDC分组情况下，研究医院与标杆医院就DRG组数和出院患者疑难系数（CMI）进行比较（表1）。在研究医院未开展的分组中，MDCA、MDCP、MDCT、MDCY差值明显，其中MDCA差值最高，为8.35。在可比较的21组MDC分组中，有19大类MDC的CMI值小于标杆医院，其中MDCS、MDCZ、MDCX、MDCW、MDCQ相差最多。MDC组中，只有MDCR、MDCV的CMI值高于标杆医院，说明研究医院医疗服务技术难度低于标杆医院。

2.2 医疗服务效率

2.2.1 费用消耗指数在MDC分组情况下，研究医院与标杆医院就次均费用和费用消耗指数进行比较。通过研究医院与标杆医院的费用效率比较（表2）可以清楚看到，在可比较的21个MDC疾病大类中，研究医院有14个费用消耗指数低于标杆医院。有2个费用消耗指数与标杆医院持平，MDCI、MDCK费用消耗指数相同。有5个MDC的费用消耗指数大于标杆医院，分别是MDCQ，相差0.14；MDCX，相差0.13；MDCS，相差0.12；MDCF，相差0.05；MDCE，相差0.04。

2.2.2 时间消耗指数在MDC分组情况下，研究医院与标杆医院就平均住院日和时间消耗指数进行比较（表3）可以清楚看到，在可比较的21个MDC疾病大类中，研究医院有10个MDC的时间消耗指数大于标杆医院，分别是MDCQ，相差0.60；MDCX，相差0.54；MDCI，相差0.47；MDCC，相差0.41；MDCF，相差0.10；MDCB，相差0.31；MDCG，相差0.28；MDCJ，相差0.27；MDCH，相差0.25；MDCK，相差0.08。

2.3 医疗服务安全

将各MDC疾病大类包含的DRGs疾病组分成四个风险等级（低风险组、中低风险组、中高风险组和高风险组），分别表示各DRGs疾病组危重程度，通过考察医院并不危重疾病的死亡率来侧面反映评价对象在临床诊疗或管理过程等方面存在问题。通过研究医院与标杆医院各风险组死亡率比较（表4），研究医院各风险等级对应的死亡率除中低风险病组与标杆医院持平，低风险、中高风险和高风险死亡率明显高于标杆医院。

研究医院与标杆医院低风险和中低风险病组死亡率比较（表5）数据可以看出，在可比较的21个MDC疾病大类中，研究医院有4个MDC的死亡率大于标杆医院，分别是MDCR，相差8.93；MDCH，相差3.21；MDCL，相差0.69；MDCJ，相差0.50。

3讨论

疾病诊断相关组（DRGs）作为一个重要的工具，已经被越来越多地应用于医院质量管理。医疗支付方式从按项目付费逐步过渡到以疾病诊断相关分组为主与其他多种付费方式共存的模式[2]。该付费模式下医院会自觉控制患者住院天数，提升病床周转率[3]，并且通过管理工具加强费用控制。医院管理应当将质量、安全、效率、公平性作为四大核心维度，通过精细化管理手段，采用 DRGs 的标准化评价指标，建立反映改革综合进展的定量监测指标体系[4]。DRG的本质是一个患者分类系统，临床分组结果是DRG分组中最主要体现人群住院疾病谱与诊疗特征的部分[5]。通过应用 DRGs 综合评价北京市属医院系统主要疾病住院服务绩效，从产能、效率、安全等维度對比市属医院系统相关绩效指标，客观表述市属医院主要疾病住院服务能力水平已成为常态[6]。运用DRG 组数、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险组死亡率等指标，对评价对象的医疗服务能力、医疗服务效率和医疗安全等方面进行综合绩效评估，已得到广泛的认可与应用[7-12]。

目前，中西医结合工作还处于发展的初级阶段，需要建立标准化的中西医结合诊疗技术体系，促进中西医结合工作在探索新方法、新技术的过程中保持科学发展的方向[13]。本次数据说明研究医院疾病诊疗广度低于标杆医院，医疗技术难度低于标杆医院，平均住院日高于标杆医院，低风险、中高风险和高风险死亡率明显高于标杆医院，需进一步提高医疗质量安全水平。绝大多数MDC病组费用低于标杆费用，一方面说明研究医院技术难度偏低，应提高技术水平；另一方面也由于中医医疗服务价格偏低，需要政府管理部门进一步理顺医疗服务价格。

在未引入DRGs前，医院绩效考核主要关注出院患者数、科室收入、平均住院日、次均费用、药占比、死亡率等常规指标。医院还应当构建一套科学全面的绩效指标，对医院医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、急危重病例救治能力等进行科学考核与评价[14]。引入DRGs管理工具，可以进行不同服务提供者之间同质病例服务绩效的比较，从服务能力、服务效率、医疗安全等方面来评价住院医疗服务绩效，并将医疗服务的产能、效率及质量三个方面进行综合评价，产能包含CMI值、DRG组数、总权重（总费用、出院例数、入组例数、材料费用、手术数量）等指标；效率包含费用消耗指数、时间消耗指数、患者基本费率（平均费用、平均住院日、耗材占比、药品费用、药材占比）等指标；安全包含低风险死亡率、中低风险死亡率、每床日权重（死亡人数、死亡率、入组率、未入组病例数、抗菌药物使用率）等指标。提高评估结果的全面性和可靠性，降低成本不断提高医院的管理水平，控制医疗费用不合理增长[15]。通过DRGs能够有效评价不同医院及科室医疗技术水平，控制病案质量，提升医院管理水平，有效利用卫生资源、发挥其最大的医疗效益。

[参考文献]

[1] 简伟研，胡牧.基于诊断相关组（DRGs）付费的工作模式和运作机制[J].中华医院管理杂志，2015，31（11）：812-816.

[2] 王珊，杨兴宇，郎婧婧.全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨[J].中国医院管理，2017，37（6）：5-7.

[3] 黄雪毅，吴迪，吴黎军.医疗机构单病种付费研究[J].中国卫生统计，2014，31（3）：468-470.

[4] 胡广宇，刘婕，付婷辉.我国按疾病诊断相关分组预付费改革进展及建议[J].中国卫生政策研究，2017，10（9）：32-38.

[5] 王珊，杨兴宇，江芹.C-DRG的临床分组研究[J].中国卫生经济，2017，36（6）：12-14.

[6] 于鲁明，谷水，王文凤.基于诊断相关组的北京地区部分医院主要疾病住院服务绩效评价[J].中华医院管理杂志，2015，31（7）：509-515.

[7] 简伟研，胡牧，张修梅.基于DRGs的医疗服务绩效评估方法与案例应用研究[J].中华医院管理杂志，2013， 29（3）：180-185.

[8] 郭默宁，陈方，张乐辉.DRGs技术在医院临床专科评价中的应用[J].中华医院管理，2015，31（11）：852-855.

[9] 杜琨，侯东敏，姜梅.DRGs 评价工具在妇产专科医院的应用[J].中华医院管理，2015，31（11）：866-868.

[10] 李小莹，仇叶龙，刘春玲.北京地区某医院神经内科住院医疗绩效分析[J].中国病案，2014，15（12）：49-52.

[11] 张娟，杨洋，李笠.北京地区某医院骨科住院医疗绩效分析[J].中国病案，2015，16（12）：43-45.