23例新生儿希木龙假丝酵母菌败血症临床分析

麦菁芸　　瞿跃　　黄玉梅　　朱敏丽　　雷一慧　　杨锦红　　陈尚勤　　林振浪

[摘要] 目的 探讨新生儿希木龙假丝酵母菌败血症的临床表现、感染特点、危险因素、治疗效果及转归等情况。 方法 选择2014年1月～2016年12月我院收治的23例希木龙假丝酵母菌感染的新生儿的临床表现，血培养结果，菌株同源性分析，药敏结果及转归进行回顾性分析。 结果 23例患儿平均出生胎龄为（32.5±4.5）周，平均出生体重（1772.8±867.7）g，平均发病日龄为（23.9±12.6）d。所有患儿均有经外周中心静脉置管和使用静脉营养，平均置管和静脉营养时间分别为（23.4±13.7）d和（38.0±14.3）d；感染前均有长时间使用抗生素，平均时间（10.7±4.6）d；18例患儿接受有创机械通气，平均时间为（9.7±12.0）d。其中有15例患儿集中发生在2014年5～10月。临床表现无特异性，多为发热、呼吸暂停、呕吐、腹胀。感染初期有血小板计数下降，C反应蛋白升高。23例血培养均为希木龙假丝酵母菌，13株菌株来源于同一克隆株，7例患儿表现出不同程度的耐药性，其中两性霉素B耐药2例，伊曲康唑耐药4例，氟康唑耐药4例。 结论 新生兒希木龙假丝酵母菌败血症临床表现无特异性，应加强早产儿护理，合理使用抗生素，严格掌握经外周中心静脉置管使用指征，尽早建立全胃肠道营养，在高发季节可以对高危早产儿口服抗真菌药物预防真菌感染，感染后应采取隔离措施以防爆发流行。

[关键词] 新生儿；希木龙假丝酵母菌；败血症；耐药性

[中图分类号] R722.131 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0081-04

Clinical analysis of 23 cases of neonatal candida haemulonii sepsis

MAI Jingyun1 QU Yue2 HUANG Yumei1 ZHU Minli1 LEI Yihui1 YANG Jinhong3 CHEN Shangqin1 LIN Zhenlang1

1.Department of Neonatology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Wenzhou 325027，China；2.Visiting Professor，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Australian Monash University and Affleid Hospital，Wenzhou 325027，China；3.Department of Children's Laboratory，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Yuying Children's Hospital，Wenzhou 325027，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical manifestations， infection characteristics， risk factors， therapeutic effects and prognosis of neonatal Candida haemulonii sepsis. Methods Clinical manifestations， blood culture results， homology analysis， drug susceptibility results and outcomes of 23 neonates infected with Candida haemulonii were analyzed retrospectively observed in the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University and Yuying Children's Hospital from January 2014 to December 2016. Results The average gestational age of 23 children was（32.5±4.5）weeks； the average birth weight was（1772.8±867.7）g； and the average age of onset was（23.9±12.6）days. All patients had peripheral venous catheterization and intravenous nutrition. The average catheterization and venous nutrition time were（23.4±13.7） days and（38.0±14.3） days， respectively.Antibiotics were used for prolonged periods before infection， with the average time of（10.7±4.6） days.18 patients received invasive mechanical ventilation， with the average time of（9.7±12.0）days. Fifteen of these children were concentrated from May to October 2014. The clinical manifestations were not specific， mostly as fever， apnea， vomiting， abdominal distension. In the early stages of infection， platelet counts decreased and C-reactive protein increased. 23 blood cultures were all candida haemulonii， and 13 strains were from the same clonal strain.7 patients showed different degrees of drug resistance. Among them， there were 2 cases of resistant to amphotericin B， 4 cases of drug resistance to itraconazole and 4 cases of fluconazole resistance. Conclusion The clinical manifestations of neonatal Candida haemulonii sepsis are non-specific. It is necessary to strengthen the nursing of premature infants， rationally use antibiotics， strictly control the indications of peripheral central vein catheter insertion， and establish complete gastrointestinal nutrition as early as possible. In high season， oral antifungal drugs can be administered to high-risk preterm infants to prevent fungal infections， and isolation measures should be taken to prevent infections after infection.

[Key words] Neonatal；Candida haemulonii；Sepsis；Drug resistance

真菌是生物界中很大的一个类群，世界上已被描述的真菌约有1万属12万余种，临床真菌按其所致疾病的症状和体征进行分类，DYMD系统（皮肤真菌、酵母菌、真菌）这一分类模式已得到公认，是以组织发生学、生理学及形态学特征为基础，将真菌分类为类酵母菌和丝状真菌。希木龙假丝酵母菌（candida haemulonii）为球拟酵母菌属，1962年从仿石鲈属的肠道中取得该菌[1]，该菌对两性霉素B及唑类抗真菌药物具有耐药活性，很少引起人类感染，但新生儿感染的案例也曾被报道[2]。2007年加拿大发生新生儿希木龙假丝酵母菌真菌血症大流行，引起了学者对这种条件致病菌对新生儿致病性的重视[3]。现对我院23例希木龙假丝酵母菌感染的新生儿败血症患者进行回顾性分析，探讨其发生的危险因素，临床特点以及治疗转归。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年12月温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院新生儿症监重护病房（NICU）收治的23例希木龙假丝酵母菌败血症患儿。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集 对23例希木龙假丝酵母菌败血症新生儿的出生体重、出生胎龄、性别、发病前临床表现及治疗情况、危险因素、实验室检查、药敏试验结果及治疗转归等临床资料进行回顾性分析。

1.2.2 同源性分析 检验科对2014年5～10月13例菌株进行了同源性分析。使用Biospin 酵母基因组DNA提取试剂盒，大连宝生物扩增试剂盒及Bioer LifeECO 型PCR仪。引物的合成及扩增产物的测序由上海桑尼生物技术有限公司完成。

1.2.3 微生物的培养及鉴定 对血培养及导管末端培养检出希木龙假丝酵母菌的鉴定使用VITEK2自动鉴定仪（生物梅里埃中国有限公司），药物敏感试验采用纸片扩散法（K-B法），药敏判断标准为丹麦ROSCO真菌药敏实验判读标准。对医务人员双手表面、医疗仪器物品表面、空调水、屋顶霉斑、奶制品等进行采样培养。

1.3 诊断标准

（1）具有新生儿感染和新生儿败血症临床表现。（2）血常规、C反应蛋白（CRP）检查有新生儿败血症改变，新生儿败血症诊断根据2003年中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿败血症诊疗方案[4]。（3）血培养检出希木龙假丝酵母菌。

1.4 统计学方法

采用SPSSl7.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

2014年1月～2016年12月本院NICU收治新生儿中血液中培养出希木龙假丝酵母菌感染有23例。出生胎龄25+3～40周，平均出生胎龄（32.5±4.5）周；出生体重830～2500 g，平均出生体重（1772.8±867.7）g；平均发病日龄为（23.9±12.6）d。其中12例患儿合并外科手术，其中有15例患儿集中发生在2014年5～10月，18例进行有创机械通气，14例患儿临床表现为发热，12例伴有呼吸暂停，6例患儿伴有呕吐、腹胀，有4例患儿出现黄疸加重、反复表现。

2.2 可能的危险因素

表1显示，18例有创机械通气平均时间为（12.0±9.7）d；所有病例均有经外周中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）和使用靜脉营养，平均时间分别为（23.4±13.7）d和（38.0±14.3）d；感染前均长时间使用抗生素，平均时间为（10.7±4.6）d。

2.3实验室检查结果

23例希木龙假丝酵母菌败血症患儿中有17例CRP增高，最高达124 mg/L；血常规5例血小板计数不同程度的下降，最低为54×109/L；16例白细胞数增高，最高为27.9×109/L，7例白细胞计数下降，最低为3.5×109/L；PICC末端培养结果为希木龙假丝酵母菌13例，罗伯特隐球酵母菌1例。

2.4 同源性分析结果

使用按参考文献[5，6]介绍的方法合成引物序列，13 株菌株DNA经PCR扩增后，发现5号随机引物扩增后的电泳条带相同，说明分离的13 株菌株来源于同一克隆株。

2.5药敏实验

13例PICC导管末端培养阳性均为希木龙假丝酵母菌，1例为罗伦特隐球酵母菌。7例患儿表现出不同程度的耐药性，其中两性霉素B耐药2例，伊曲康唑耐药4例，氟康唑耐药4例，制霉菌素、克霉唑及酮康唑均敏感。

2.6治疗和转归

23例患者治愈及好转22例，死亡1例。治愈病例平均住院时间为（62.4±12.2）d。23例患儿均考虑为真菌感染，送检血培养后即进行抗真菌药物治疗，同时均在感染初拔出PICC并送检培养。结果回报后对患儿进行隔离治疗，并根据临床转归情况和药敏结果必要时进行抗真菌药物调整。

3 讨论

最近几年，新生儿真菌感染率逐年增高[7-8]，新生儿希木龙假丝酵母菌的感染案例不断增多，已经逐渐成为影响新生儿存活率的重要危险因素[9-12]。由于本研究样本量少，无法对感染的危险因素进行Logistic回归分析。相关研究表明，新生儿希木龙假丝酵母菌败血症感染的危险因素为早产、低出生体重、深静脉置管、机械通气，住院时长以及广谱抗生素的使用[9-13]。

本组23例患儿中，19例为早产儿，15例为低出生体重儿，均有中心静脉置管及静脉营养，18例进行机械通气。感染前23例患儿均使用广谱抗生素抗感染，平均使用时间11 d。14例PICC末端培养阳性，其中1例为罗伯特隐球酵母菌，与血培养结果不同，分析后发现该病例因当时患儿静脉血管条件差，在抽取血培养时未同时拔除PICC导管，而是在抗真菌治疗一段时间后拔除并进行培养后获得该菌，考虑导管内定植菌。相关研究表明导管腔内生物被摸形成、微生物定植是导管相关性血流感染的重要发病因素[14]。导管腔内生物膜环境适应能力更强，能抵抗吞噬细胞作用，逃避宿主免疫，而且对其内部微生物有保护作用，在形成后表现出更强的耐药性，使感染迁延不愈，难以控制[15]。这些数据均提示希木龙假丝酵母菌感染可能与早产、低出生体重、PICC、静脉营养及广谱抗生素的使用有关。因此，对于出生体重<1000 g的超低出生体重早产儿，需长期使用PICC者，美国感染病学会建议使用口服抗真菌药物预防真菌感染[16]，并做好PICC导管相关性血流感染目标性监测，在达到全胃肠道喂养后，尽早拔除PICC导管，以降低感染率。同时，应避免抗菌药物的滥用，严格规范抗生素的使用和气管插管、PICC等侵入性操作的指征，减少外源性真菌的感染与定植，对必须使用气管插管、PICC等的新生儿，需要严格执行无菌操作。Auriti C等[17]研究显示尽早建立全胃肠道营养，缩短胃肠外营养时间，可有效降低医院感染发生率。因此，尽早建立全胃肠道营养，尽量缩短各种管道的留置时间，将有助于减少新生儿医院感染的发生[18]。

真菌敗血症无特殊临床特点，大多表现为感染初期出现发热，或伴有呼吸暂停、喂养不耐受等，而血培养结果往往要数天后才能报告结果，常易误诊而延误治疗，导致不良后果，甚至死亡[19]。本组研究显示，23例希木龙假丝酵母菌败血症患儿中有17例CRP增高，最高达124 mg/L，血常规存在血小板计数不同程度的下降，提示CRP增高以及血小板下降可能对早期真菌感染有一定的预测价值。由于我们警惕性较高，对可疑患者及时进行抗真菌治疗，本组23例患者治愈及好转22例，死亡1例。因此，针对早产儿有使用PICC患儿，如出现疑似感染症状，应结合血CRP及血小板结果进行综合判断，早期干预治疗。

希木龙假丝酵母菌耐药性强，新生儿尤其是早产儿机体免疫力低下[2]，合并深静脉置管以及机械通气较容易发生真菌感染。本组23例患儿中有7例表现出不同程度的耐药性，其中两性霉素B耐药2例，伊曲康唑耐药4例，氟康唑耐药4例。国外及我国台湾地区报道希木龙假丝酵母菌对两性霉素B、伊曲康唑耐药比例高[20-23]。本组患儿中对两性霉素B和氟康唑耐药性比例均较高，可能与我院多用氟康唑治疗真菌感染的患儿有关。

本组病例中有15例患儿集中发生在2014年5～10月，可能原因是温州处于江南水乡，梅雨季节多开始于4、5月，入夏以后，雨水充沛，此时气候湿润，气温偏高，这为真菌繁殖创造了较好的条件。当时对所有医务人员双手表面、医疗仪器物品表面、空调水、屋顶霉斑、奶制品等进行采样培养，均未检出希木龙酵母菌。同源性分析结果显示为13株希木龙菌株均来源于同一克隆株，确认为院内感染爆发后，立即将所有感染患者进行集中隔离，物品专用。虽未能找到明确的感染源，医院对整个病区进行重新装修，重点改装发生霉变的天花板。在随后几年，在5～10月高发季节对高危人群采用预防性口服抗真菌药物，近3年未再发生聚集性感染，感染率逐年降低，2017年未再发现希木龙真菌感染败血症。

综上所述，新生儿希木龙假丝酵母菌败血症无明显临床特征，应加强早产儿护理，合理使用抗生素，严格掌握PICC使用指征，并尽快过渡至肠内营养，在高发季节可以对高危早产儿实施真菌预防。及时发现并准确识别感染患儿，同时给予积极的隔离与治疗，对降低新生儿感染的死亡率非常重要。本研究样本量少，且未能获得存活患儿的长期随访数据，在以后的研究中将纳入更多假丝酵母真菌感染患儿，并进行长期随访，观察研究真菌感染对中枢神经系统的远期影响。

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（收稿日期：2017-12-29）