腹腔镜脾切除术联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化脾机能亢进的临床效果研究

李晓欢　　吴一鸣　　徐鹿平　　徐艳丽

[摘要] 目的 探討腹腔镜脾切除术（LS）联合贲门周围血管离断术（ED）在肝硬化脾机能亢进患者中的应用价值。方法 回顾性分析2013年5月～2017年7月我院接收的120例肝硬化脾机能亢进患者，其中行LS+ED治疗60例，行开腹脾切除术（OS）+ED治疗60例。比较两组患者手术治疗效果、并发症发生情况，并于治疗前后检测两组患者的外周血细胞数量及肝功能指标。 结果 观察组术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组（P<0.05），两组手术时间比较无明显差异（P>0.05）。两组术后2周白细胞计数、血小板计数均较术前显著上升（P<0.05），但红细胞计数无明显变化（P>0.05）；且两组手术前后以上指标组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组术后2周ALT、AST、TBIL水平均较术前显著下降（P<0.05），但ALB无明显变化（P>0.05）；且两组手术前后上述肝功能指标组间比较无统计学差异（P>0.05）。观察组并发症发生率为15.00%（9/60），与对照组[48.33%（29/60）]比较显著降低（P<0.05）。 结论 LS联合ED治疗肝硬化脾机能亢进可有效改善患者的肝功能、解除脾亢进状态，且手术创伤小、并发症少。

[关键词] 腹腔镜脾切除术；贲门周围血管离断术；肝硬化；脾机能亢进；肝功能

[中图分类号] R657.63 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0046-04

Study on the clinical effect of laparoscopic splenectomy combined with esophagogastric devascularization in treatment of liver cirrhosis-induced hypersplenism

LI Xiaohuan1 WU Yiming2 XU Luping1 XU Yanli2

1.Department of Hepatobiliary Surgery， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China； 2.Department of Liver Disease， Jiaxing First Hospital in Zhejiang Province， Jiaxing 314000， China

[Abstract] Objective To evaluate the application value of laparoscopic splenectomy（LS） combined with esophagogastric devascularization（ED） in the patients with liver cirrhosis-induced hypersplenism. Methods 120 patients with liver cirrhosis-induced hypersplenism who were admitted to our hospital from May 2013 to July 2017 were retrospectively analyzed. Among them， 60 patients were treated with LS+ED， and 60 patients were given open splenectomy（OS）+ED. The effect of surgical treatment and the occurrence of complications were compared between the two groups of patients. Before and after treatment， the peripheral blood cell count and liver function index were measured in both groups. Results The amount of intraoperative blood loss， postoperative drainage， anal exhaust time， and length of stay in the observation group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. There was no significant difference in the operation time between the two groups（P>0.05）. The white blood cell count and platelet count after surgery were significantly higher than those before surgery in both groups（P<0.05）， but there was no significant change in the red blood cell count（P>0.05）； there was no statistically significant difference in the above indexes between the two groups before and after the surgery（P>0.05）. The levels of ALT， AST， and TBIL in the two groups were significantly lower than those before surgery（P<0.05）， but there was no significant change in ALB（P>0.05）； there was no statistically significant difference between the two groups in the above liver function index before and after surgery（P>0.05）. The incidence rate of complications in the observation group was 15.00%（9/60）， which was significantly lower than that in the control group[48.33%（29/60）] （P<0.05）. Conclusion LS combined with ED in the treatment of liver cirrhosis-induced hypersplenism can effectively improve the liver function and relieve hypersplenism in patients， with less trauma and fewer complications.

[Key words] Laparoscopic splenectomy（LS）； Esophagogastric devascularization（ED）； Liver cirrhosis； Hypersplenism； Liver function

肝硬化患者多伴脾机能亢进，表现为血小板及白细胞减少、凝血异常，病情严重时可导致肝性脑病、上消化道大出血等严重并发症，甚至引起死亡[1-2]。脾切除术联合贲门周围血管离断术（ED）是目前治疗肝硬化脾机能亢进的常用外科手术方法，该术式可通过将病理性脾脏切除从而避免脾脏进一步破坏外周血细胞，起到改善肝功能以及纠正脾机能亢进的作用[3]。近年来，随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜脾切除术（LS）逐渐取代传统的开腹脾切除术（OS）而被临床广泛使用[4-5]。为进一步探讨LS+ED在肝硬化脾机能亢进中的应用价值，本研究对我院收治的行LS+ED治疗的肝硬化脾机能亢进患者的资料进行回顾性分析，并以OS+ED治疗的患者进行对照，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年5月～2017年7月我院接收的120例肝硬化脾机能亢进患者，其中男68例，女52例；年龄31～76岁，平均（47.9±6.5）岁；原发病：血吸虫性肝硬化72例，乙肝肝硬化48例；术前肝功能评估Child A级57例，B级63例；脾脏轻度肿大12例，中度肿大75例，巨脾33例；术前血常规检查：白细胞计数（1.49～6.34）×109/L，平均（3.65±0.84）×109/L，红细胞计数（3.08～5.45）×109/L，平均（4.48±0.83）×109/L，血小板计数（34～142）×109/L，平均（54.72±14.74）×109/L。其中行LS+ED治疗60例，设为观察组，行开腹脾切除术（OS）+ED治疗60例，设为对照组，两组入选患者的临床资料比较无显著差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 入选与排除标准

入选标准：（1）符合肝硬化脾机能亢进诊断标准；（2）年龄18～70岁；（3）术前生命体征稳定，可耐受手术；（4）术前无腹水，或腹水可通过口服利尿药消退者；（5）术前同意手术治疗，并签署同意书者；（6）研究经医院伦理委员会批准通过。排除标准：（1）生命体征不稳定，难以控制的腹水，肝性脑病者；（2）肝功能Child-Pugh分级C级且不易纠正者；（3）合并严重心肺功能障碍，无法耐受手术治疗者；（4）合并严重凝血功能障碍者；（5）上腹部手术史、原发性腹膜炎病史者；（6）腹腔镜手术中转开腹术者；（7）合并肝癌等恶性肿瘤者；（8）合并全身严重感染者；（9）不愿接受手术治疗者；（10）精神障碍者。

1.3 方法

观察组行LS+ED治疗，患者取仰卧位，气管插管全麻，将体位调整至头高脚低与右侧斜卧位，于脐下缘做一切口，长约0.6～1 cm，建立CO2气腹，气腹压维持在13～15 mmHg，10 mm套管针穿刺作为观察孔。于左锁骨中线平脐处插入12 mm套管针，于左腋前线平脐处插入5 mm套管针，于剑突下5 mm，剑突与脐连线中点插入1 cm套管针。提起大网膜，游离脾胃韧带、胃结肠韧带，结扎切断胃短静脉，于胰体尾部上缘结扎脾动脉，向上前将脾脏托出，使用Endo-GIA60 mm白钉离断脾蒂，将脾脏切除，放入标本袋中，剪碎取出。对照组行OS+ED治疗，患者取仰卧位，全麻，左腰部垫枕，手术切口为左侧肋缘切口，逐层切开入腹。切断胃左动脉与胃冠状静脉通向胃壁的分支。解剖脾动脉与脾门各血管，将脾脏切除。

1.4 观察指标

（1）相关临床指标：统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间。（2）外周血细胞数量：分别于术前、术后2周检测两组患者的血常规，比较两组手术前后白细胞计数、红细胞计数、血小板计数变化情况。（3）肝功能：分别于术前、术后2周检测两组患者的肝功能指标，包括白蛋白（ALB）、谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）。（4）并发症：统计两组患者术后并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采取SPSS20.0软件对数据进行分析，其中计数资料采用χ2检验，計量资料采用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组相关临床指标比较

观察组术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组（P<0.05），两组手术时间比较无明显差异（P>0.05）。

2.2 两组手术前后外周血细胞数量变化比较

两组术后2周白细胞计数、血小板计数均较术前显著上升（P<0.05），红细胞计数无明显变化（P>0.05），两组手术前后组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.3 两组手术前后肝功能变化比较

两组术后2周ALT、AST、TBIL水平均较术前显著下降（P<0.05），ALB无明显变化（P>0.05），两组手术前后组间比较无统计学差异（P>0.05）。

2.4 两组手术并发症比较

观察组并发症发生率为15.00%（9/60），与对照组[48.33%（29/60）]比较显著降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

失代偿期肝硬化临床主要表现为以门静脉高压为主的一系列综合征，脾机能亢进是其常见严重并发症之一。脾切除联合ED术目前仍是肝硬化门静脉高压症患者脾机能亢进、上消化道出血的主要外科治疗手段[6]。由于此类患者术前肝功能较差，并伴有凝血机制异常，门脉侧支曲张血管薄且压力高，开腹手术治疗时因创伤大，可能会影响术后机体恢复，增加手术风险[7-8]。因而近年来，LS逐渐取代OS而被临床广泛使用[9]。

LS是正常大小脾脏疾病如特发性血小板减少性紫癜（ITP）等脾切除手术的金标准，但对于肝硬化脾机能亢进患者而言，脾脏可发生不同程度肿大，手术视野难以暴露，加之门腔静脉代偿性分流可引起血管异常曲张，导致腹腔镜手术操作起来难度增大，操作不慎即可造成大出血，导致手术失败，严重时甚至会危及生命[10-11]。基于此，肝硬化门静脉高压症并发脾机能亢进以往被列为LS的相对禁忌证[12]。但随着腹腔镜技术的不断发展以及器械的持续改进，LS+ED逐渐被应用于肝硬化门静脉高压症、脾机能亢进的治疗中[13]。结合多年的临床经验，我们认为借助腹腔镜的放大作用与内镜视野的调整，有助于脾门血管、食管下端穿支血管以及胃短血管的解剖，便于手术的顺利进行[14]。在LS+ED的手术适应证方面，与OS+ED基本相似，只要患者未发生严重腹水、肝性脑病等合并症，患者一般均能耐受手术治疗。对于肝功能Child-Pugh分级C级患者而言，可先行保守治疗，待肝功能恢复至少B级、生命体征稳定后，再择期行手术治疗，以防发生大出血，加重肝损害，从而丧失手术抢救的机会。

LS+ED手术的关键在于切除脾脏，尤其是切除巨脾[15]。我们的经验是，在切除脾脏前，先行分离、结扎脾动脉主干，从而显著缩小脾体积，减少入脾血流，帮助显露脾脏，使手术操作空间增大，减少脾表面张力，促使脾自体血液回流增加，防止术中意外出血。对于脾蒂的处理是另一关键手术步骤，通常处理脾蒂的方法包括一级脾蒂离断法与二级脾蒂离断法两种。一级脾蒂离断法是在离断脾蒂前先充分游离脾周韧带，完全离断脾蒂主要血管。该方法主要适用脾脏最大径在20 cm以内，上腹腔空间相对较大，脾脏游离后能显露出脾门的患者。对于部分脾门紧贴胰尾，难以分离二级脾蒂血管分支，脾蒂周围严重粘连的患者，也可在对脾周韧带进行分离后，采取免内镜下切割吻合器（Endo-GIA）将脾蒂离断，切除脾脏。二级脾蒂离断法适合于脾脏巨大，不易显露或不易游离脾周韧带的患者，手术时采取的是由前向后、由上而下的方法对各脾蒂血管分支进行分离结扎，再对脾周韧带进行逐一游离，如此可避免意外损伤胰尾导致胰漏，术后脾热的发生率可随之减少[16]。ED是防止术后再出血的关键，应注意离断胃冠状静脉的食管支、胃支等穿支静脉，环切食管浆膜层，注意长度约达到食道下段6～8 cm[17]。

本研究结果显示，观察组术中出血量、术后引流量、肛门排气时间、住院时间均显著低于对照组，其原因主要是腹腔镜手术创伤小，不会对机体产生较大干扰，从而有利于促进胃肠功能的尽快恢复，缩短住院时间。张安元等[18]通过对比LS+ED术与OS+ED术治疗肝硬化门脉高压症得出，腹腔镜手术相对于开腹术创伤反应更小、术中出血少、疼痛轻、肠功能恢复快、住院时间短。由于腹腔镜手术创伤小，术后发热、腹水、胸腔积液、门静脉血栓、肝性脑病等并发症的发生风险显著低于传统开腹术。本研究结果显示，观察组术后并发症发生率为15.00%，对照组则高达48.33%，即腹腔镜手术并发症发生率显著低于开腹手术。该结果与刘新文[19]的研究基本一致。脾功能亢进时，脾中血细胞可被阻滞，血细胞破坏增加，从而减少循环血细胞数量，其中以白细胞、血小板减少最为明显[20]。而通过切除病理性脾脏可使脾机能亢进有效解除，促使外周血白细胞、血小板数量增加。本研究结果显示，两组术后2周时的白细胞计数与血小板计数均较术前显著增加，但两组组间比较无明显差异，提示LS+ED术与OS+ED术均能有效缓解患者的脾机能亢进状态。另外，本研究中，两组术后2周ALT、AST、TBIL水平均较术前显著下降，但两组组间比较无明显差异，表明腹腔镜手术与开腹手术均能有效改善肝硬化脾机能亢进患者的肝功能。

综上所述，对于肝硬化脾机能亢进患者实施LS+ED治疗能有效促进术后脾机能亢进的解除、改善肝功能，与开腹术比较，手术创伤显著降低，术后胃肠功能恢复更快，并发症更少，可作为肝硬化脾机能亢进的安全、有效的手术方式进行推广。

[参考文献]

[1] 吕行，陈勇.肝炎后肝硬化所致脾功能亢进临床研究进展[J].中华肝胆外科杂志，2016，22（9）：642-645.

[2] 黎业娟，吕云福.脾亢对肝硬化门静脉高压并发外周血细胞减少的机制探讨[J].中华内分泌外科杂志，2015，9（6）：510-512.

[3] 王文兒，周旅，宋新，等.全腹腔镜与开腹门脉高压症巨脾切除加贲门周围血管离断术的临床对比研究[J].中国现代手术学杂志，2015，19（1）：5-9.

[4] 苏鉴柠，林良辉.腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压及脾功能亢进的效果比较[J].海南医学，2015，26（15）：2291-2293.

[5] 韦韡，张晓刚.腹腔镜脾脏切除术治疗肝硬化脾功能亢进症疗效分析[J].实用肝脏病杂志，2016，19（6）：728-729.

[6] 吴林峰，卢榜裕，蔡小勇，等.腹腔镜与传统开腹手术治疗肝硬化门静脉高压症疗效的对比研究[J].肝胆胰外科杂志，2014，26（6）：513-516.

[7] 余昌达，叶琳，胡东，等.腹腔镜与开腹手术治疗肝硬化门静脉高压、脾功能亢进的效果比较[J].山东医药，2013，53（20）：57-59.

[8] 杨晓丹，宋政炜，王晓光，等.腹腔镜下二级脾蒂断离法脾切除术在血吸虫性肝硬化脾功能亢进中的应用分析[J].中国医师进修杂志，2017，40（6）：539-541.

[9] 成静，付强，张永磊，等.腹腔镜脾脏切除术治疗老年肝硬化脾功能亢进的临床疗效[J].中国老年学杂志，2014， 34（17）：4860-4862.

[10] 凌新建，昝建宝，余宏铸.腹腔镜与开腹脾切除术在治疗肝硬化所致脾功能亢进中的对比研究[J].中国现代医学杂志，2016，26（22）：54-58.

[11] 柏斗胜，蒋国庆，陈平，等.腹腔镜脾切除治疗肝硬化门脉高压性脾亢患者术后门脉血栓的危险因素[J].中华肝胆外科杂志，2016，22（6）：397-401.

[12] Habermalz B，Sauerland S，Decker G，et al.Laparoscopic splenectomy： the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery（EAES）[J]. Surg Endosc，2008，22（4）：821-848.

[13] 姜青峰，王要軒，李珂，等.腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症临床分析[J].中华实用诊断与治疗杂志，2014，28（5）：469-470.

[14] 唐寒秋.腹腔镜下脾切除术联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压的效果观察[J].临床肝胆病杂志，2016，32（9）：1743-1746.

[15] 杨宏志，张涌泉，许景洪，等.脾切除对乙肝肝硬化性门静脉高压合并脾功能亢进患者免疫功能、肝功能以及血常规的影响[J].广西医学，2015，37（11）：1591-1594.

[16] 许焕建，孙学征，傅宏，等.腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术中出血的预防[J].中国内镜杂志，2014，20（4）：443-445.

[17] 蒋国庆，钱建军，陈平，等.改良的腹腔镜下脾切除加贲门周围血管离断术并发症的防治[J].中华普通外科杂志，2014，29（1）：5-8.

[18] 张安元，康世洲，吴涯昆.完全腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在肝硬化门脉高压症中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2015，20（8）：570-573.

[19] 刘新文.腹腔镜下巨脾切除联合贲门周围血管离断术治疗肝硬化门静脉高压30例[J].中国现代普通外科进展，2016，19（4）：310-312.

[20] Okazaki T，Hifumi T，Manabe A，et al. Invasive group B streptococcal infection in a patient with post splenectomy for hypersplenism secondary to liver cirrhosis and portal hypertension[J]. World J Emerg Med，2016，7（1）：68-70.

（收稿日期：2018-01-16）