25—羟维生素D3与2型糖尿病患者下肢动脉粥样硬化病变的相关性研究

卢乐　　毛皓愉　　孙霞

[摘要] 目的 探讨2型糖尿病者25-羟维生素D3[25（OH）D3]水平与下肢动脉粥样硬化病变（LEAD）的相关性。方法 选择2017年7～12月在我院住院的2型糖尿病患者共120例，按有无下肢动脉粥样硬化病变将患者分为两组，LEAD组（66例）和非LEAD组（54例），测定总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、糖化血红蛋白（HbA1c）、C反应蛋白（CRP）、25（OH）D3，比较两组间指标的差异，并分析LEAD的影响因素。 结果 LEAD组与非LEAD组相比，有较大的年龄、较长的糖尿病病程、较高的吸烟率、SBP、HbA1c、LDL-C和CRP，而25（OH）D3水平明显降低（P<0.05）。二分类Logistic回归分析显示，病程、HbA1c及25（OH）D3水平是2型糖尿病患者LEAD患病危险增加的独立危险因素。 结论 在2型糖尿病患者中，低25（OH）D3水平与LEAD的发生有关。

[关键词] 2型糖尿病；25-羟维生素D3；下肢动脉粥样硬化病变；维生素D

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）17-0038-04

Study on the correlation between 25-hydroxyvitamin D3 and lower extremity arterial disease in patients with type 2 diabetes

LU Le MAO Haoyu SUN Xia

Department of Endocrinology， the Central Hospital of Lishui City in Zhejiang Province， Lishui 323000， China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between the level of 25-hydroxyvitamin D3[25（OH）D3] and lower extremity arterial disease（LEAD）. Methods 120 patients with type 2 diabetes in the inpatient department of our hospital from July to December 2017 were selected and divided into group LEAD（66 patients） and group non-LEAD（54 patients） according to the occurrence of LEAD. The levels of total cholesterol（TC）， triglyceride（TG）， high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C）， low-density lipoprotein cholesterol（LDL-C）， glycosylated hemoglobin（HbA1c）， C-reaction protein（CRP） and 25（OH）D3 were assessed. The differences of indicators between two groups were compared and the influence factors of LEAD were analyzed. Results Compared with group non-LEAD， patients in group LEAD aged older， were with longer course of diabetes and higher smoking rate（P<0.05）. The levels of SBP， HbA1c， LDL-C and CRP in group LEAD were significantly higher while the level of 25（OH）D3 was lower than group non-LEAD（P<0.05）. The results of binary logistic regression showed the course of diabetes， the course of diabetes， levels of HbA1c and 25（OH）D3 were the independent risk factors of increasing risk of LEAD in patients with type 2 diabetes. Conclusion In patients with type 2 diabetes， low level of 25（OH）D3 is related with the occurrence of LEAD.

[Key words] Type 2 diabetes； 25-hydroxyvitamin D3； Lower extremity arterial disease； Vitamin D

近年來，随着2型糖尿病患病率的逐年增长，糖尿病慢性并发症的诊治越来越受到重视。下肢动脉粥样硬化病变（lower extremity atherosclerotic disease，LEAD）是2型糖尿病患者常见的慢性大血管并发症，在我国50岁以上糖尿病患者中的患病率为6.9%～23.8%[1]，其可引起糖尿病足、截肢等严重后果，严重影响患者的生活质量，增加经济负担。

维生素D在调节钙磷代谢中起着重要作用，在骨代谢疾病的治疗领域具有重要的价值。近年来研究发现[2]维生素D还有调节糖脂代谢、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统、抗炎、抗氧化应激、抗纤维化、调节免疫等多种作用，维生素D与糖尿病及慢性并发症、心血管疾病、肿瘤等密切相关[3]，因此，维生素D与糖尿病及大血管并发症的相关性越来越受关注。25-羟维生素D3[25（OH）D3]是维生素D主要的代谢产物，临床上通常检测血清25（OH）D3水平以评估患者维生素D的储存水平。

目前有关2型糖尿病患者中25（OH）D3与LEAD之间关系的研究较少，故本研究探讨2型糖尿病患者的25（OH）D3水平与LEAD的相关性，为糖尿病性大血管病变的诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年7～12月在丽水市中心医院内分泌科住院的2型糖尿病患者共120例，男67例，女53例。所有入选患者均符合1999年WHO的 2型糖尿病的诊断标准。年龄37～80岁，平均（58.74±10.17）岁，病程0.5～20年，平均（5.88±3.39）年。并按有无下肢动脉粥样硬化病变将患者分为两组，LEAD组（66例）和非LEAD组（54例）。排除标准：糖尿病急性并发症、甲状旁腺疾病、严重肝肾疾病、感染、骨代谢疾病、急性心脑血管疾病者。入组患者半年内未使用性激素、类固醇激素、甲状旁腺激素、降钙素、双膦酸盐和维生素D制剂等影响维生素D代谢的药物。本研究经我院伦理委员会批准，入组的患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料收集 询问记录患者的年龄、性别、糖尿病病程、半年内的用药情况、吸烟史等，由专人测量患者的身高、体重、血压，并计算身体质量指数（BMI），BMI=体重（kg）/身高的平方（m2）。

1.2.2 实验室检查 每位受试者均空腹10 h后于次日清晨抽取静脉血检验，采用Olympus 5400 全自动生化分析仪测总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；以高压液相法测定糖化血红蛋白（HbA1c）；速率散射比浊法测定C反应蛋白（CRP）。25（OH）D3的测定采用电化学发光法，于清晨空腹采取静脉血3 mL，离心取血清，采用德国罗氏2010型全自动电化学发光免疫分析仪（Roche Elecsys 2010）测定。

1.2.3 下肢动脉超声检查 由专人使用LOGIQ500MD彩色多普勒超声仪对患者行双下肢动脉超声检查。患者取仰卧位，测量患者的股动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉和足背动脉，检查内容包括动脉内径、内膜厚度、斑块数量和大小、血管狭窄程度。有以下任何一种病变均认为有LEAD：①动脉内膜厚度≥1 mm；②单发、多发、弥漫性斑块；③狭窄（>30%）[4]。

1.3统计学分析

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。各数据经正态性检验，非正态分布的资料经转换后比较，各计量资料采用（x±s）表示，两组间均数比较用独立样本t檢验。计数资料采用χ2检验；相关性分析采用Spearman相关分析；采用二分类Logistic回归法分析LEAD的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较

LEAD组与非LEAD组相比，有较大的年龄、较长的糖尿病病程、较高的吸烟率、SBP、HbA1c、LDL-C和CRP，而25（OH）D3较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。两组间BMI、DBP、TC、TG、HDL-C比较差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2 下肢动脉病变与各指标相关性分析

LEAD与年龄、糖尿病病程、吸烟、SBP、HbA1c、LDL-C、CRP呈正相关（r分别为0.243、0.234、0.182、0.245、0.216、0.235、0.220，P均<0.05），而与25（OH）D3呈负相关（r=-0.459，P<0.01）（表2）。

2.3 2型糖尿病患者LEAD的危险因素分析

以2型糖尿病患者是否合并LEAD为因变量，以有相关性的年龄、病程、吸烟、SBP、HbA1c、LDL-C、25（OH）D3、CRP为自变量，进行二分类Logistic回归分析，最终显示病程、HbA1c及25（OH）D3水平是2型糖尿病患者LEAD患病危险增加的独立危险因素（β值分别为0.208、0.543、-0.125，P<0.05）（表3）。

3 讨论

大血管病变是糖尿病患者主要的慢性并发症之一，对糖尿病患者的影响极大，约75%～80%的糖尿病患者死于冠状动脉疾病和脑血管疾病等大血管病变。动脉粥样硬化的表现为大血管壁内膜中层逐渐增厚，在管壁上形成粥样硬化斑块，逐渐增大增多，最终引起血管管腔狭窄或闭塞。LEAD与冠状动脉疾病和脑血管疾病等大血管病变有相同的发病机制，因此临床上这些血管病变常同时出现，故LEAD对糖尿病患者的心、脑血管并发症有提示价值[1]，LEAD可以作为全身动脉粥样硬化的早期标志。

以往对糖尿病致动脉粥样硬化机制的研究主要集中在血脂代谢异常、氧化应激、内皮功能紊乱、慢性炎症等，近年有研究报道2型糖尿病患者的25（OH）D3水平与动脉硬化呈负相关[5]。

本研究提示在2型糖尿病患者中，LEAD组25（OH）D3浓度明显低于非LEAD组；相关分析提示LEAD与年龄、糖尿病病程、吸烟、SBP、HbA1c、LDL-C、CRP呈正相关，而与25（OH）D3呈负相关。以往有许多研究表明[6-8]，年龄、糖尿病病程、吸烟、SBP、HbA1c、LDL-C、CRP与动脉粥样硬化密切相关，在本研究中得到证实，与以往报道一致；Logistic回归分析证实，低25（OH）D3水平是LEAD 的独立危险因素。有研究表明，在2型糖尿病患者中25（OH）D3浓度降低程度与动脉粥样硬化严重程度相关，随着25（OH）D3浓度水平的逐渐降低，糖尿病患者大血管病变的程度逐渐加重，测定糖尿病患者的25（OH）D3浓度，可以预测该患者的心脑血管等大血管的动脉粥样硬化情况[9]。且测定25（OH）D3水平在临床上操作简便、经济快捷、可行性强。因此，2型糖尿病患者中高龄、病程长、血糖控制差、血脂高的患者应尽早测定25（OH）D3、行双下肢动脉彩超检查以明确是否存在下肢动脉粥样硬化，以及心脑血管粥样硬化，及时采取降血糖、调血脂、抗血小板聚集、补充维生素D等干预治疗，避免严重并发症的发生。

近年来，有许多研究[10-12]显示2型糖尿病患者存在维生素D水平缺乏，而维生素D缺乏会导致胰岛细胞功能损害、加重胰岛素抵抗，加速糖尿病及其并发症的发生和发展[13]。在一项大规模的筛查试验中发现，与25（OH）D3<37 nmol/L者相比，25（OH）D3≥80 nmoL/L者发生糖尿病的风险降低了50%[14]。

国内外的许多研究证实[15-16]，血清25（OH）D3水平是2型糖尿病患者颈动脉粥样硬化的独立预测因素，血清25（OH）D3缺乏与2型糖尿病大血管病变风险增加显著相关。姚维等[17]在一项随访5年的研究中证实，2型糖尿病患者的血清25（OH）D3与冠心病明显负相关，低水平的25（OH）D3是新发冠心病的独立危险因素，及时、足量的活性维生素D治疗可减少2型糖尿病患者冠心病的发病率。维生素D还与2型糖尿病患者的骨质疏松、糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变等慢性并发症密切相关[5]，糖尿病患者的25（OH）D3水平应受到重视。糖尿病患者应多参加户外活动，增加日照，补充维生素D。

维生素D的抗动脉粥样硬化作用是通过维生素D受体（vitamin D receptor，VDR）介导的[18]，VDR分布于全身多处细胞。胰岛β细胞上也存在VDR，维生素D能促进胰岛素的分泌，调节血糖的代谢，其缺乏可增加糖尿病及代谢综合征的患病风险。在2型糖尿病患者中维生素D抗动脉粥样硬化的可能机制如下：VitD可以抑制CRP、白细胞介素-1、白细胞介素-6等炎性因子的表达，能减轻动脉壁的慢性炎症反应[19]；维生素D可以调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统[20]；可以抑制血管平滑肌的增殖和迁移；能减少氧化修饰的低密度脂蛋白的摄取，抑制血管壁泡沫细胞的形成，延缓动脉粥样硬化进程。

综上所述，本研究证实在2型糖尿病患者中，低25（OH）D3水平与下肢动脉粥样硬化相关，25（OH）D3缺乏是2型糖尿病患者发生LEAD的独立危险因素。2型糖尿病患者应积极补充活性维生素D以防治大血管病变。但本研究属于回顾性分析，存在一定的片面性，期待未来开展更大样本的前瞻性研究，进一步明确维生素D与糖尿病大血管病变等慢性并发症的关系，以期应用于临床能更好地防治糖尿病及其并发症。

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（收稿日期：2018-03-06）