肾痿方治疗慢性肾脏病3～5期非透析患者的临床疗效分析

毛 楠 郑韵恒 周 雨 马 欣 樊均明,2

(1 成都医学院第一附属医院肾病科,成都,610500; 2 成都医学院,成都,610500)

慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)是一种由多种病因引起的肾脏结构或功能持续性改变并危害个体健康的一系列综合征,一旦进展到终末期肾病(End Stage Renal Diseases,ESRD),则需借助血液透析、腹膜透析或肾移植来替代肾脏的部分代谢功能,给社会带来了巨大的经济负担[1]。因此,对于CKD3～5期的患者,应积极采取综合治疗措施来改善患者的肾功能和生命质量,延缓肾脏损害的进程。

中医药治疗在肾脏病领域的应用已有悠久的历史,中药可以通过多靶点、多途径以及多个环节来防治肾间质纤维化,不但疗效确切,不良反应也较小。新近研究发现,柴苓汤、六味地黄汤和益气活血化湿方可有效治疗肾脏疾病[2-4]。已有研究证实,多种单味中药(如黄芪、三七、牛膝、大黄、冬虫夏草等),在治疗CKD方面具有显著的疗效[5-6]。在此基础上,樊均明教授团队研发了肾痿方并获国家发明专利(专利号:2013101237113),发现肾痿方可显著延缓CKD进展,具有减少尿蛋白、改善肾功能及保护血液透析患者的残余肾功能等作用[7-8]。我们选取120例CKD 3～5期非透析患者为研究对象,采用肾痿方治疗,分析其对CKD患者的临床疗效及安全性,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月成都医学院第一附属医院肾脏内科门诊随访的CKD3～5期非透析患者120例作为研究对象,随机分为观察组和对照组,每组60例。观察组中男34例,女26例;年龄25～75岁;平均年龄(57.12±1.83)岁;CKD分期:CKD3期25例,CKD4期13例,CKD5期22例。对照组中男23例,女37例;年龄22～75岁,平均年龄(55.54±2.11)岁;CKD分期:CKD分期:CKD3期23例,CKD4期12例,CKD5期25例。2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准(伦理审批号：K2014025)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合2013年KDIGO慢性肾脏疾病(CKD)临床实践指南规定的诊断标准[1]。CKD分期如下:CKD 1期:GFR≥90 mL/(min·1.73 m2);CKD 2期:GFR 60～89 mL/(min·1.73 m2);CKD 3期:GFR 30～59 mL/(min·1.73 m2);CKD 4期:GFR 15～29 mL/(min·1.73 m2);CKD 5期:GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

1.2.2 中医证候标准 中医证候评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定[9],辨证分型的评分参照《慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定》(试行方案)制定[10],具体证候制定为调查表实施。

1.3 纳入标准 1)符合2013年KDIGO慢性肾脏疾病临床实践指南规定的诊断标准;2)年龄在15～75岁之间;3)签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)年龄在18岁以下或75岁以上,妊娠或哺乳期妇女;2)合并心血管、肝脏和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者;3)各种原因引起的急性肾损伤;4)血液透析、腹膜透析、肾脏移植等肾替代治疗患者;5)凡不符合纳入标准,资料不全的患者。

1.5 治疗方法 对照组予以原发疾病和慢性肾脏疾病的基础诊疗:低盐低脂优质蛋白饮食;肾衰宁胶囊1.4 g/次,口服,3次/d,控制血糖及血压;纠正水肿、心力衰竭;有感染者给予抗感染治疗;调节酸碱、水及电解质平衡等;加服中药安慰剂(将原药稀释20倍)。观察组在慢性肾脏疾病的基础诊疗上,给予常规治疗+肾痿方:黄芪50 g、三七粉10 g(冲服)、当归10 g、昆布12 g、牡蛎20 g、生大黄6 g、牛膝30 g、柴胡20 g、黄柏10 g、麻黄9 g、陈皮12 g,根据辨证分型加不同中药成分:痰於互结证(川芎30 g、法半夏12 g),脾肾阳虚证(肉桂12 g、淫羊藿12 g),脾肾气虚证(山药20 g、白术12 g),气阴两虚证(女贞子12 g、太子参12 g)[11-13]。煎以水剂,所有汤剂均特殊浓缩武火煎煮150 mL,3次/d,口服。2组患者均严格控制饮食如下:低盐低脂优质蛋白和高热能饮食;治疗期间有并发症和并发症者按照CKD治疗指南给予相应治疗措施。

1.6 观察指标

1.6.1 中医证候评分 记录统计2组在服药前、服药6个月后倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、畏寒肢冷、面色晦暗、腰膝酸软、脘腹胀满、恶心、呕吐、肢体困重、腰痛中医证候积分,其中无症状者记0分,主症轻、中、重级分别记2分、4分、6分。次症轻、中、重分别分记1分、2分、3分。舌苔脉象具体描述,不作记分。

1.6.2 实验室指标 肾功能检测:取空腹静脉血3 mL,离心分离血清后检测血清尿素(BUN)、血清肌酐(Scr)、血红蛋白(Hb)和血清白蛋白(ALB)水平;采用CKD-EPI公式计算GFR水平。

1.6.3 不良反应 记录2组患者在治疗过程中出现的不良反应,如胃部不适、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

1.7 疗效判定标准 痊愈:中医临床症状和体征完全消失,症候积分减少95%;显效:中医临床症状和体征基本消失,症候积分减少70%;有效:中医临床症状和体征明显好转,症候积分减少30%;无效:中医临床症状和体征无明显改善或加重,症候积分减少不足30%[10]。注:计算公式:[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。

2 结果

2.1 2组患者临床疗效比较 治疗后观察组临床治疗有效率达86.67%,明显优于对照组的60%(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效比较

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前各项指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后对照组倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、畏寒肢冷、面色晦暗、腰膝酸软、肢体困重、恶心呕吐和腰痛症状较治疗前有所改善(P<0.05);而治疗后观察组上述症状的改善明显优于其治疗前及对照组治疗后(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者治疗前后肾功能比较 2组治疗前各项指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后对照组BUN和Scr水平较治疗前略降低(P<0.05);治疗后观察组BUN和Scr水平明显低于其治疗前及对照组治疗后(P<0.05);治疗后观察组eGFR水平较治疗前及对照组治疗后明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 2组患者治疗前后血红蛋白和血清白蛋白水平比较 2组治疗前各项指标差异无统计学意义(P>0.05);治疗后对照组Hb和ALB水平较治疗前略升高(P<0.05);治疗后观察组Hb和ALB水平明显高于其治疗前及对照组治疗后(P<0.05)。见表4。

2.5 不良反应发生率的比较 治疗期间观察患者不良反应情况,观察组患者出现轻度腹胀3例,出现恶心1例,出现腹泻1例;对照组患者出现腹胀2例,出现呕吐1例。经后续对症治疗后均缓解,观察组不良反应的发生率为8.33%与对照组的5%比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

CKD及其引起的ESRD是危害人类健康的重要疾病之一,近年来已经成为全球性公共健康问题。由于CKD患者肾损害呈进行性恶化和不可逆性进展,导致肾脏排泄代谢性废物和调节水、电解质及酸碱平衡等功能受到破坏。由于目前缺乏CKD有效的根治手段,当进展至ESRD时,只能进行肾脏替代治疗来维持生命,无论对个人还是社会都带来了沉重的经济负担。CKD3～5期的非透析患者常常采取一些综合治疗措施来延缓肾损害的速度,但治疗效果不十分理想。鉴于此,为进一步改善早中期CKD患者的临床指征,樊均明教授研发了肾痿方,用于治疗非透析的CKD3～5期患者。

中医古文籍记载,许多医家对CKD定位为“水肿”“关格”“癃闭”“溺毒”等范畴。可见,历代医家对CKD的描述,只概括了CKD某一个阶段的病征,并未统领贯穿疾病始终的病机。著名医家张仲景在《金匮要略》中提出痿、脏痿、肺痿的辨证论治思路,确立了真正意义的脏痿[14-15]。按照痿病的中医理论思路,樊均明教授认为中医“肾痿病”与现代医学CKD所指的肾小球硬化和肾小管间质纤维化所致的肾萎缩、功能逐渐丧失的理论是一致的[16-17]。肾痿的主要病因病机本质是以热为主,虚热属本虚标实,湿热属实;气精亏虚则属虚。因脾虚不运常致痰湿、瘀血、积滞,并随着疾病的进展逐渐形成痰结、热结、血结、毒结。微癥结病机贯穿于肾脏疾病发生发展的整个过程,最终导致肾痿病[16]。因此,对CKD肾痿病的治疗应在扶正的基础上,重视消癥散结的治疗,提出了“固肾健脾,消癥散结”的法则,并按照君臣佐使组建了肾痿方,应用于临床CKD的防治。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较分)

注:组内治疗前后比较,*P<0.05;组间治疗前后比较,△P<0.05

表3 2组患者治疗前后肾功能比较

注:组内治疗前后比较,*P<0.05;组间治疗前后比较,△P<0.05

表4 2组患者治疗前后血红蛋白和ALB水平比较

注:组内治疗前后比较,*P<0.05;组间治疗前后比较,△P<0.05

本研究采用樊均明教授组建的肾痿方治疗CKD3～5期的非透析患者6个月。研究结果显示,比对照组(60%)比较,观察组(86.67%)的临床疗效明显优于对照组,尤其对倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、畏寒肢冷、肢体困重、恶心呕吐和腰痛等主要症状有显著改善;上述中医证候主要是气虚、湿浊的表现,故该方以补气、化湿的疗效为佳。肾痿方中的黄芪为君药,被重用,在于补脾肾之气。肾主藏精,脾主运化,其为气血生化之源,脾胃健旺,气血充盈,五脏六腑,四肢百骸得以濡养。而方中当归生血,与黄芪补气相互映,兼顾补气生血。因此,中药组患者可能在补气生血、益肾健脾的治法中获益,进而濡养四肢百骸,且健脾以运化水湿。倦怠乏力、脘痞、畏寒气短懒言的症状是慢性肾衰竭最常见的临床表现,总体上以“虚”证为主导。肾痿方治法的关键思路在于补脾肾、益气活血化瘀,着眼于“补虚”,与慢性肾衰竭的辨证核心相吻合,故能明显改善患者的相关临床症状。2组治疗后指标比较,观察组血清尿素氮和血清肌酐水平较对照组明显降低,其血红蛋白、白蛋白和eGFR水平较对照组明显升高,说明肾痿方对早中期CKD患者的治疗效果较好。根据“损其有余,补起不足”的治则,方中大量黄芪益气固表、利水消肿、托毒排脓;三七活血散瘀;当归补血和血;牛膝补肝肾、活血通经,通经散瘀,利尿通淋;昆布消痰软坚散结、利尿消肿;牡蛎收敛固涩;生大黄活血化瘀、通腹泻浊[16]。结合“肾痿”理论和“肾内微癥积”学说,对近10年有关治疗CKD的中医文献资料进行回顾性的研究和分析。常见的中医证型为:痰瘀互结、脾肾阳虚、脾肾气虚、气阴两虚、。根据辨证分型不同加用不同中药:痰於互结证(川芎30 g、法半夏12 g),脾肾阳虚证(肉桂12 g、淫羊藿12 g),脾肾气虚证(山药20 g、白术12 g),气阴两虚证(女贞子12 g、太子参12 g);纵观全方,以补益为主,泻实补虚,调和阴阳,兼以攻邪,共奏“益气补肾、活血散瘀、软坚散结和缓解疲劳”之功[18]。充分体现了CKD辨治标本兼顾,攻补兼施的治疗原则,其临床疗效十分显著。

综上所述,肾痿方能够有效提高CKD3～5期患者的肾功能,改善贫血状态,缓解倦怠乏力、气短懒言、食少纳呆、恶心呕吐和腰痛等症状,且不良反应轻微,有待大力推广应用。