缺血性脑血管病并发脑微出血患者认知功能的分析

潘 杰， 郑鲲鹏

(威海市市立医院神经外科， 山东 威海 264200)

脑微出血(cerebral microbledes，CMBs)是指脑内微小血管(包括脑内动脉、微动脉、毛细血管及小静脉等)病变所致的以微小出血为主要特征的脑实质亚临床表现[1-2]。CMBs属于脑小血管病，多发生于小血管分布丰富区域，其好发部位依次为皮质-皮质下白质、基底节区及丘脑、脑干、小脑。CMBs属于脑实质亚临床损害，是脑小血管病变的标志。近年来随着磁共振敏感加权成像(SWI)技术的逐渐应用，CMBs的检出率明显增高。脑微出血可能与缺血性脑血管病、血管性认知障碍有关，可能会增加认知损害及痴呆危险性。为了研究脑微出血对急性缺血性脑血管病患者认知障碍的影响，本研究选取急性缺血性脑血管病患者为研究对象，分析与评价其认知功能，临床上对缺血性脑血管病并发CMBs的危险因素进行进一步的分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2017年1月-2018年3月在威海市市立医院神经外科住院的94例急性缺血性脑血管病患者的临床资料，根据MRI GRE-T2WI检查，评定有无CMBs，按病例分为CMBs组和无CMBs组。94例急性缺血性脑血管病患者中，男性61例，女性33例，平均年龄(64.39±12.93)岁，CMBs组患者29例(30.1%)，无CMBs组患者65例(69.1%)。2组年龄、性别、吸烟、饮酒等情况经比较差异无统计学意义(P>0.05)。CMBs按皮质-皮质下区域、基底节-丘脑区域和幕下区域分别计数，按照CMBs数目分为无、轻度(1～5个)、中度(6～15个)和重度>15个[3]。

1.2入选标准所有患者符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》[4]的缺血性脑血管病的诊断标准。CMBs组经磁共振梯度回波磁共振成像(gradiente chomenetic resonance imaging，GRI)检查，年龄≥50岁，发病时间≤72 h。

1.3排除标准(1)排除严重心、肺、肾、肝功能不全等疾病；(2)不能耐受MRI、CT检查者；(3)伴有抑郁症、精神病、阿尔茨海默病等可影响认知功能的疾病；(4)严重视力、听力障碍等不能完成变量表检测者。

1.4蒙特利尔认知评估(MoCA)量表MoCA量表包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言、抽象思维、延迟记忆、定向力8个维度，共计30分，具体评分标准考照蒙特利尔认知评估表使用与评分指导手册，该评分共计30分，以<26分为认知功能障碍。受教育年限<12 a的受试者在测试结果上加1分，校正文化程度的偏倚，得分越高，认知功能越好，≥26分为正常，<26分为认知功能受限。

2 结果

2.12组一般资料比较2组患者在性别比例、年龄、体质指数、高脂血症所占比例经比较差异无统计学意义(P>0.05)。CMBs组合并糖尿病、高脂血症、高血压比例高于无CMBs组，CMBs组腔隙性脑梗死数目高于无CMBs组，经比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组一般资料的比较

2.22组MoCA评分比较通过MoCA评分结果显示，与无CMBs组比较，CMBs组的MoCA总分、视空间与执行功能得分、命名、记忆明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。2组注意、语言功能、抽象思维、定向力比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 2 组MoCA评分的比较 分)

2.3脑微出血患者认知功能障碍的危险因素分析将“2.1项”结果单因素分析中有统计学意义的合并糖尿病、高血压、高脂血症、腔隙性脑梗死引入Logistic回归模型，经多因素分析结果显示，合并高血压、糖尿病是CMBs发生的独立危险因素，见表3。

2.4不同程度CMBs患者MoCA总分及各项分值比较随着CMBs程度的加重，MoCA评分总分及各单项评分均有下降趋势(P<0.05)，见表4。

表3 脑微出血患者认知功能障碍的危险因素分析

表4 不同程度CMBs患者MoCA总分及各分值比较 分)

注：与轻度比较,*P<0.05； 与中度比较,△P<0.05。

3 讨论

CMBs与腔隙性脑梗死、脑白质疏松、皮下动脉硬化性脑病等同属于脑小血管病变。CMBs的病理特征为含铁血红素沉积，且总位于血管周围，特别是脑血管和微动脉周围。CMBs一般不具有临床上的典型症状和体征，仅在MRI的T1像上表现为圆形斑点状低信号或信号缺失，检出率较低，也极易造成误诊和漏诊，随着MRI技术的不断进步，临床上针对CMBs的检出率和诊断的准确性不断提高。由于在学术研究中，CMBs在预防脑出血发生、继发脑出学方面有积极的意义，因此，明确其独立危险因素很重要。关于CMBs的危险因素，文献有不同的报道，如年龄、男性、高血压、淀粉样脑血管病、脑出血及高脂血症等都被认为是CMBs的危险因素[5-6]。

有报道显示，缺血性脑卒中患者CMBs的发生率约为18%～68%[7]，本研究发现本组缺血性脑血管病患者CMBs发生率为30%，与文献报道相一致。本研究通过单因素及多因素分析缺血性脑卒中患者并发脑出血的危险因素，进一步分析其是否对认知功能的影响如何。通过本研究发现，合并高血压、糖尿病是CMBs的独立危险因素。本研究发现，高血压在CMBs组和无CMBs组间的发生率差异有统计学意义，高血压是CMBs发生的独立危险因素，经多因素Logistic回归分析发现，高血压与CMBs有关，本研究结果与Kinoshita等[8]相关研究结果一致。范慧敏等[9]研究结果显示，在缺血性脑卒中的患者中，患高血压的人数较多。高血压与心脑血管疾病密切相关，由于高血压是脑微出血的独立危险因素，积极控制血压可能是降低脑微出血的有效手段。糖尿病在中国的发病率也在不断升高，该病可累及全身微小动脉，可能是导致发生脑微出血的另一原因。有研究报道，年龄是CMBs的独立危险因素[10]。张晓燕[11]报道显示，CMBs的发生率为36.07%，CMBs组患者平均年龄均高于非CMBs患者。CMBs组年龄不存在差异，导致CMBs和非CMBs之间年龄的差异不大。

脑微出血虽然被称为亚临床脑损伤，但临床工作中，这类患者往往伴随有程度不等的认知功能障碍，目前对于缺血性脑卒中、脑微出血及认知功能障碍的关系并没有深入研究。MoCA量表是目前广泛使用的轻度认知功能障碍的筛查量表，MoCA量表在CMBs患者认知损害的筛查中有较高的灵敏度[12]，可作为早期发现CMBs患者认知损害的工具。有研究采用简易精神状态评价(MMSE)评分对脑微出血患者的认知功能进行研究，发现MMSE评分下降并不明显，因此本研究采用MoCA量表对缺血性脑病患者的认知功能进行评估与分析，MoCA评分量表包括语言、抽象概括、定向力、计算能力、空间能力、记忆6个认知功能，对缺血性脑病并发脑微出血患者进行评价[13-14]。通过本研究显示，CMBs组认知功能总分低于无CMBs组，在各级评分指标中，空间能力明显低于无CMBs组，提示缺血性脑病合并脑微出血的确可导致患者认知功能的降低。有学者提出可能是脑微出血导致机体血脑屏障破坏，脑组织有害的生物活性物质不能及时排出，引起脑部相关区域功能出现障碍。或者认为，脑微出血引起小血管低灌注及微缺血性损伤，间接引起认知功能障碍，加快神经功能的损害，继而表现出多个认知领域异常或者障碍。

本研究针对CMBs程度，对轻、中、重度CMBs的MoCA评分进行评价，研究显示，重度CMBs患者的MoCA评分更低，较中、轻度CMBs评分出现更加显著的下降，提示CMBs的程度对认知障碍有相关性。

总之，脑微出血与认知功能障碍具有一定的相关性，合并高血压、糖尿病腔隙性脑梗死数量是影响缺血性脑病并发脑微出血的危险因素，控制血糖、血压有望降低脑微出血的概率。