全身麻醉对焦虑性抑郁症患者焦虑水平影响的临床观察

抑郁症（depression）又称抑郁障碍，主要指快感缺失，或者对愉快刺激缺乏反应[1]。在抑郁症患者中焦虑性抑郁症最为常见[2]，国内针对抑郁症群体的研究发现，焦虑性抑郁症占比接近70%，与非焦虑性抑郁症相比，具有年龄较大、女性和成年发病倾向较高、抑郁程度更严重以及更可能伴强迫症状等特点[3]。临床中手术焦虑较为常见，往往导致患者血压心率升高，严重时可能诱发轻生、厌世等心理[4]。Rosenberg Lauren等[5]认为正常思维人群在面对不利的外部环境或未来前途时，可以通过调整自身行为，恢复常态。术中全麻药物主要通过激活抑制性GABA受体（γ氨基丁酸受体）及阻断大脑网状结构上行系统发挥镇痛、镇静的作用[6]。某些全麻药物例如咪达唑仑等同时也是镇静、抗抑郁、焦虑药物，而抑郁患者中药物依赖现象并不少见[7]，但是临床中对于抑郁症患者与正常人群在面对手术应激时不同的焦虑性反应涉及不多，同时手术对抑郁症患者抑郁严重程度影响的内容设计较少，而笔者在临床中发现，在全麻手术下与正常患者相比抑郁患者的汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分变化有其自身特点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年2月—2018年2月到我院麻醉科行全麻手术并符合纳入标准的98例患者纳入研究，每例患者采用严格的对照匹配，以未患抑郁症的患者作为对照组，以焦虑性抑郁症患者作为焦虑性抑郁症组，每组各49例。

两组患者的年龄相差不超过1年、手术方式相同、手术时间相差不超过15 min，婚姻状况相同、身体质量指数（BMI）相差在0.5 kg/m2以内、以秦岭淮河为界南北籍贯相同。

焦虑性抑郁症组：男性27例、女性22例，已婚30例、未婚16例、丧偶3例，年龄18～64岁，平均年龄为（42.0±7.3）岁，手术方式：全髋关节置换手术17例、腰椎脊髓减压手术10例、膝关节置换术9例、胆囊结石手术11例、心脏搭桥手术2例；手术时间55～171 min，平均手术时间为（69.2±14.1）min，ASA麻醉分级I级27例、Ⅱ级22例，BMI为22.1～28.3 kg/m2，平均为（23.5±3.2）kg/m2。

对照组：男性27例、女性22例，已婚30例、未婚16例、丧偶3例，年龄19～63岁、平均年龄为（42.5±7.7）岁，手术方式：全髋关节置换手术17例、腰椎脊髓减压手术10例、膝关节置换术9例、胆囊结石手术11例、心脏搭桥手术2例；手术时间59～184 min，平均手术时间为（71.6±12.1）min，ASA麻醉分级I级27例、Ⅱ级22例，BMI 22.3～28.1 kg/m2，平均为（23.2±3.4）kg/m2。两组患者的一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 焦虑性抑郁症组纳入及排除标准 纳入标准：（1）符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》[8]中焦虑性抑郁症的诊断标准，且发病时间≥6个月；（2）年龄≥18岁，≤60岁；（3）美国麻醉医师协会（ASA）Ⅰ～Ⅱ级；（4）第一采用全麻手术治疗相关外科疾病；（5）患者及家属知情同意书；（6）医院伦理委员会同意。

排除标准：（1）伴有HIV、结核、乙肝等传染疾病者；（2）伴有肿瘤等严重内分泌疾病患者；（3）精神性疾病家族遗传病史患者；（4）未能按照医嘱完成随访者；（5）其他经研究讨论不宜纳入的情况。

1.2.2 对照组纳入及排除标准 对照组纳入标准除第（1）条外，与焦虑性抑郁症组完全相同；排除标准与抑郁组完全相同。

1.3 方法

两组均采用全身麻醉，术前禁食8小时，备皮；患者在麻醉前30 min，所有患者给予0.5 mg阿托品肌注，进入手术室后常规监测血压、心率和血氧饱和度，脑电图（EEG）并建立静脉通道，给予10 ml/min的乳酸林格氏液静脉滴注，随后依次给予0.04 mg/kg咪达唑仑，5 μg/kg芬太尼，0.3 mg/kg的依托咪酯和1 mg维库溴铵静脉注射，3 min后，给予气管插管，之后接麻醉呼吸机行机械通气。

1.4 观察指标

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分由Hamilton于1959年编制，《CCMD-3中国精神疾病诊断标准》将其列为焦虑症的重要诊断工具[9]。按照量表协作组提供的资料[10]：总分≥29分，可能为严重焦虑；≥21分，肯定有明显焦虑；≥14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑； 如小于7分，便没有焦虑症状。两组患者术前12 h及术后24 h、72 h均采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分，对比并评价患者的抑郁情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0（SPSS公司，美国）对数据进行处理，计量资料采用（均数标准差）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以（n）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

焦虑性抑郁症组中，2例患者术中失血≥500 ml，术后意识模糊转ICU护理未完成随访、排除，因此焦虑性抑郁症组47例患者，按照对照匹配对照组得47例患者。

2.1 术前12 h两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

与对照组比较，术前12 h焦虑性抑郁症组HAMA评分明显较高 [（8.96±2.74）分vs. （13.47±4.22）分 ]，差异具有统计学意义（t=6.1451，P＜0.01），具体见图1。

2.2 术后24 h两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

与对照组比较，术后24 h焦虑性抑郁症组HAMA评分明显较高 [（8.15±3.17）分vs. （13.85±4.32）分 ]，差异具有统计学意义（t=7.292 9，P＜0.01），具体见图2。

2.3 术后72 h两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

与对照组比较，术后72 h焦虑性抑郁症组HAMA评分明显较高 [（5.38±1.87）分vs. （12.09±3.56）分 ]，差异具有统计学意义（t=11.439 6，P＜0.01），具体见图3。

2.4 焦虑抑郁症组不同时间点汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

焦虑抑郁症组术前12 h、术后24 h、术后72 h不同时间点汉密尔顿焦虑量

表（HAMA）评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），术前12 hvs. 术后24 h（t=0.431 4，P=0.667 2）；术前12 hvs.术后 72 h（t=-1.465 2，P=0.146 3）； 术 后 24 hvs. 术 后 72 h（t=-1.935 0，P=0.056 1），具体见图4。

3 讨论

焦虑性抑郁症属于一种严重的抑郁症类型，在抑郁症中占比约为70%[11]。据统计手术患者术前焦虑的发生率为23%～88%，而对于焦虑性抑郁症患者来说这一比例可能更高[12]。焦虑可能会通过增加交感神经兴奋性诱发心率增快、呛咳等从而增加术中麻醉风险[13]，同时严重的焦虑可能会加重患者的病情[12]。因此研究手术对于焦虑性抑郁症患者焦虑的影响具有重要的临床意义。

手术作为一种外源性应激，具有应激的一般特点。急性应激发生时人的心理一般会经受回避-焦虑-接受三个过程，一般持续12 h～15 d，具体时间不等[14]。第一次全麻手术作为外源性应激必然会使患者产生抑郁，因此对照组患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为（8.96±2.74）分，高于7分，可以认为全麻术前12 h正常人群也可能遭受抑郁症的困扰（图1）。但是术后24 h降低为（8.15±3.17）分，术后72 h降低为（5.38±1.87）分，转为正常（图2，图3）。同时咪达唑仑、芬太尼可能对于患者的焦虑情况也有一定的改善作用[15]。因此正常人群对于全麻手术这种应激可以做到迅速适应，而不会带来长期抑郁（＞3 d）。

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）作为评价焦虑症的良好指标，抑郁症患者术前12 h汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为（13.47±4.22）分，术后24 h和72 h分别为（13.85±4.32）分，（12.29±3.56）分；说明全麻手术对于抑郁症患者来说可能并非较为强烈的心理刺激。Vargas Javier等[16]通过动物实验发现抑郁症的病理机制在于患者对于奖励性刺激反馈不足，导致多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等促兴奋激素分泌减少，使患者长期处于负面情绪的困扰中。而Suzuki Hideaki等[17]通过临床研究发现主管学习及记忆的海马区缺血在抑郁症患者中较为常见，而通过改善海马区缺血状况能够改善抑郁情况。而基因水平上中枢某些受体过甲基化参与抑郁症发病的发现，可能进一步证明了抑郁症具有家族遗传倾向的论断。同时抑郁患者长期口服氯胺酮等药物导致对于镇静、镇痛等药物具有一定的耐受性，可能是全麻药物对该类患者焦虑情况无改善的一个原因。研究发现焦虑性抑郁症患者往往维持“高警觉（即高水平焦虑）”状态，新的应激只有在明显超过原有应激水平的基础上才会产生叠加影响。而焦虑性抑郁症患者右侧颞叶皮层灰质体积较非焦虑性抑郁症减少，提示其局部脑区神经元或胶质细胞微结构异常，感知或思考能力明显下降[18]。可能是全麻手术对焦虑性抑郁症患者焦虑状态影响较小的另一个重要原因。

综上所述，正常人群在面对全麻手术这一外界应激时，可以通过自身心理调节及麻醉镇痛、镇静药物降低焦虑反应，恢复常态；而对于焦虑性抑郁患者来说全麻手术可能并不会影响患者的焦虑情况。

图1 全麻前12 h两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

图2 术后24 h两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

图3 术后72 h两组汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较

图4 焦虑抑郁症组不同时间点汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分比较