超说明书用药合法吗？

文 /覃涛 樊荣 何纪毅

对于超说明书用药现象的认识一直存在争议，如何界定超说明书使用药品的合理与合法性是个难题。

超说明书用药在临床非常常见，尤其是在儿童、孕妇及罕见病的临床药物治疗中。有研究称，美国儿科的超说明书用药情况最高能占到50%～90%，而针对英国利物浦妇女医院的研究也显示，该院孕妇用药中有84%的药品品种存在超说明书用药情况。我国儿童用药适宜品种少、适宜剂型和规格缺乏，有数据显示约半数以上为超说明书用药。

对于超说明书用药现象的认识一直存在争议，如何界定超说明书使用药品的合理与合法性是个难题。

超说明书用药缘何而起

首先是药品说明书更新滞后。药品上市后，经过长时间广泛地应用于临床，临床医师通过患者的反馈会发现某些药品在说明书之外的新的用法。从治疗疾病、保障患者健康的角度，这些新的用法将不可避免地在临床应用。但要增加新的用法，医药企业要按照规定进行临床试验，再由相关部门进行审核，以保证药品用法的安全性。如果增加新用法带来的经济利益有限，医药企业往往缺少动力按规范去修订说明书，并未对某些用量少的适应证或用法进行注册。

其次是药品研发临床实验困难。众所周知，药品在批准上市前要经历一系列严格的临床实验。药品临床试验难以开展，便无法获得批准上市需要的足够的试验数据。但由于实验人群的缺乏，造成研发受阻的情况较为常见。一方面，国家对于药品临床试验受试者的条件控制十分严格，我国从2003年起才允许儿童参与药品临床试验，目前有些药品临床试验依然禁止孕妇参加；另一方面，即便法律允许，孕妇、儿童往往是一个家庭的中心，很少有家庭愿意让自己家中的孕妇、孩子去进行临床试验；此外，部分针对罕见病的药品，即使患者愿意成为研发受试者，但由于患者总数的缺乏，样本量不足以满足研发需要。正是因为药品研发临床试验的困难，所以药品说明书经常注明在儿童和妊娠期妇女中的疗效及安全性信息尚未得到证实。而明确注明针对罕见病治疗的药品，则更是少之又少。

除此之外，还有医药企业利益驱使。医药企业的目的是追求利益最大化，而其利润主要由研发成本、生产成本及药品销量决定。为了尽可能降低研发生产成本，增加药品销量，获得更大利益，医药企业在药品临床应用过程中，经常会避开通过规范的程序修订药品说明书，转而通过医药代表、学术会议等方式，向临床医师推广超出药品说明书的用法，来扩大药品的临床使用适应证范围，提高药品用量，增加企业收入。

观点一：合法行为，属于特殊治疗

根据《医疗机构管理条例实施细则》，特殊检查、特殊治疗的定义包括有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗或者临床试验性检查和治疗。而超说明书用药因安全性未得到证实，所以肯定具有一定危险性和试验性，符合特殊治疗的定义。该定义体现了超说明书用药的显著特征。另外，根据《处方管理办法》第六条第九款的规定，“药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名”。因此，可以认为，超说明书用药作为特殊治疗，依据《医疗机构管理条例》第三十三条的规定，只要医疗机构在超说明用药前向患者充分解释说明，并取得了患者的同意及签字，就应当将其认定为为了保障患者健康采取的特殊治疗，属于合法行为。

观点二：违法行为，不能阻却违法

有学者认为，医疗行为要具有合法性，除了需要具备违法阻却事由外，还需要医疗行为符合“正当业务行为说”，即只有医疗行为具有业务上的正当性，才能够被正常化。我国《处方管理办法》第14条规定，“医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方”。《医疗机构药事管理规定》第18条规定，“医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物”。因此，超说明书用药违反了相关规章的明确规定，不具有业务上的正当性，即便存在违法阻却事由，也无法阻却其违法性。

超说明书用药的法律定性

我国法律法规还未对超说明书用药有明确的规定。目前，对于超说明书用药行为的法律定性各方观点不一，主要有以下三种观点。

观点三：违法行为，但可以阻却违法

几乎所有的医疗行为，包括放射检查、药物治疗、手术治疗等，都会在一定程度上侵犯患者的身体或健康利益，通常情况下都符合违法的构成要件，具有违法性。所谓医疗干预，本质上是利弊的权衡和选择，即用相对较小的医疗侵害换取较大的医疗收益。但是基于相关违法阻却事由的存在，可以阻却其违法性的产生。超说明书用药的违法阻却事由包括紧急避险和被害人承诺。《侵权责任法》第三十一条规定“因紧急避险造成损害的，由引起险情发生的人承担责任。如果危险是自然原因引起的，紧急避险人不承担责任或者给予适当补偿”。疾病的发生是自然规律，在上述有些情形下，医师在治疗疾病时如果坚持按照说明书用药，患者将面临无药可用的情况，其生命健康权益将受到较大损害，此时医师选择超说明书用药，虽然可能会增加患者的用药风险，但是为了保证患者的生命健康这一更大利益，符合紧急避险的条件，因此阻却了超说明书用药的违法性。

被害人承诺是指法益主体对他人侵害自己能够支配的利益表示允诺或者同意，同样也是违法阻却事由。医师在超说明书用药前如果充分向患者告知了超说明书用药的详细情况及风险，患者基于保护自身的生命健康权益，同意医师超说明书用药并愿意承担相应风险，这是患者自由意志的真实体现，是利益衡量的结果，因此，此时患者的承诺也阻却了超说明书用药的违法性。目前，我国医疗实务上以观点三为主流观点。

我国法律法规还未对超说明书用药有明确的规定。目前，对于超说明书用药行为的法律定性各方观点不一，以“违法行为，但可以阻却违法”为主流观点。

医药企业往往缺少动力按规范去修订说明书，并未对某些用量少的适应证或用法进行注册。

超说明书用药的法律风险

超说明书用药能够让药品的一些前沿的用法运用到患者身上，对有些患者的疾病治疗能起到很好的促进作用。对于某些罕见病患者来说，因为无法获得足够的临床试验数据，或者因为成本效益的原因，医药企业没有动力去研制生产用量很少的罕见病用药，超说明书用药甚至可能是仅有的治疗方法。因此，规范的超说明书用药对于临床治疗有积极意义。

但是，由于超说明书用药的用法并未在说明书上记载，也未通过规范的试验及相关部门审核，无法验证其安全性和有效性，所以，超说明书用药也存在很大风险，比较常见的风险包括以下几方面。

一是用药安全问题。药品的说明书用法经过了严格的试验和临床实践，安全性能得到较大保障，而超说明书用药则是有待证实的用法，仅凭医师有限的临床经验可能无法避免其潜在风险。超说明书用药具有很大的不确定性和风险性，实际效果难以确定，不良反应率高，但临床医师可能并未完全认识到，所以，对于超说明书用药的随意性可能严重危害患者健康。

二是引发医疗纠纷。根据《处方管理办法》第14条和《医疗机构药事管理规定》第18条，我国目前在法律层面均要求按照药品说明书开具处方、使用药物，并不认可超说明书用药。且《侵权责任法》第58条规定“患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”。所以，一旦超说明书用药时患者发生任何不良后果，医院可能会被认定为违反诊疗规范，可能处于被推定过错的不利位置。

三是医保拒付等其他风险。以北京市为例，根据药品目录规定，“使用《药品目录》内的药品，要严格按照原国家食品药品监督管理局对该药品规定的适应证范围使用”。北京市《医疗保险审核拒付原因和处理办法》也将超说明书用药定性为不合理用药，如果药品使用时适应证和用法超出药品说明书的规定，医保将对该费用拒付。

超说明书用药的应对之策

有学者在2012年检索了世界各国超说明书用药的法律、法规、指南，结果显示，全球有与超说明书用药相关立法的国家仅有7个，其中美国、德国、日本等六国明确规定允许超说明书用药，印度则明确禁止。澳大利亚、中国、南非则由政府部门或学术组织发布了与超说明书用药相关的指南或建议。

目前，我国在国家层面尚未对超说明书用药作出规定，仅有广东省药学会在2010年发布过《药品未注册用法专家共识》，四川省药学会于2013年、中国药理学会于2015年发布了《超说明书用药专家共识》。

在目前我国法律没有明确定性的前提下，为了发挥超说明书用药的积极作用，降低其风险，可以参考我国相关药学会发布的《专家共识》，在临床实践中从以下几个方面，对超说明用药的适用进行管理。

第一，疾病影响患者生活质量或危及生命，无合理的可替代药品。此时还要考虑超说明书用药存在的风险以及不同治疗方案对患者病情的治疗效果，充分权衡利弊，选择能最大限度保护患者健康的治疗方法。

第二，用药目的必须仅仅是为了患者健康利益。应将用药目的进行严格限制，医师应该严格遵从“良父义务”，用药应以患者利益最大化为原则。

第三，有合理的医学实践证据。中国药理学会在《超说明书用药专家共识》中将超说明书用药的证据根据推荐强度分为五个等级。医疗机构及临床医师在不可避免需要超说明书用药时，应当优先选择证据可靠度更高的用法，尽可能降低用药风险。

第四，医疗机构应当建立院内的超说明书用药管理制度，对超说明书用药的院内申请备案流程进行明确。临床医师可申请超说明书用药备案，申请时应当说明超说明书的用法、循证医学证据等内容。医院药事管理委员会应当对超说明书用药内容进行讨论审核，综合评估超说明书用药的风险、必要性等问题，给出最终意见。对于药事管理委员会同意的超说明书用药方案，应当提报伦理委员会审核同意并在院内备案后使用。

第五，充分告知患者超说明书用药的风险以及可采取的不同治疗方案，保证患者理解并同意，签署知情同意书。

第六，医院应当加强对超说明书用药的监督管理，监测超说明用药发生不良反应的情况。药事管理委员会应当定期对超说明书用药的必要性进行重新评估，对院内超说明书用药行为进行技术指导。

未来，希望国家药品监督管理部门督促并出台相关政策激励引导医药企业更新说明书内容；针对儿童、产妇等特殊人群的药品研发，国家也可以从税收、许可等方面给予大力支持。对于特殊人群用药的临床试验，可以考虑建立特殊的临床试验制度，或者通过加入国际多中心临床试验研究等其他方式对药物安全性有效性等方面进行灵活的科学评价，最大限度解决特殊人群的用药问题。

同时，希望通过立法明确超说明书用药行为的合法性，并对此进行规范，以保障患者健康权益。我国可以参考相关专家共识及国外的立法情况，从超说明书用药的定义、条件、规程，医患双方权利义务，风险承担等方面进行立法，保障患者权益，降低医疗机构和医务人员的执业风险，促进超说明书用药的规范发展。