多学科团队合作对急性冠状动脉综合征PCI术后患者延续性护理的应用效果

张丽艳，倪 慧，俞国红，丁文娜，王夏珍

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是国际公认的急性心血管疾病，其死亡率占心血管疾病之首［1］。随着社会人口老龄化、生活方式的改善及工作节奏的加快，我国ACS的发病率和死亡率有逐年增高的趋势［2］。目前，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)虽可快速有效地开通闭塞的血管，但是介入治疗不能消除引起冠心病的潜在致病因素［3］。PCI术后可有10% ～20%的患者出现支架内再狭窄［4～6］，因此，对PCI术后患者开展自我管理和康复知识的延续教育极为重要。延续性护理是一种由医院过渡至家庭的护理模式，包含有制定个体化的出院计划、转诊方案、患者过渡至家庭或社区之后的连续性随访与健康指导［7］。近年来，单学科延续性护理在心血管科中的应用研究较多，也取得较好的效果，但是存在有待完善的地方。多学科团队合作模式是目前公认的疾病康复期有效的干预措施，它以多专业小组为基础，通过各学科护理人员相互协作而为患者提供全面、规范、系统的康复护理干预，旨在促进患者病情预后，改善患者生活质量［8～9］。本文对PCI术后患者实行多学科团队合作延续性护理的效果进行研究与探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2016年7月至2017年6月于本院心血管内科收治的ACS介入治疗患者80例。使用随机数字表法分为对照组、观察组，每组40例。全部患者均符合WHO及中华医学会心血管科学会制定的ACS诊断标准［10］并行PCI术治疗的患者。排除合并严重的心、脑、肺部等疾病、存在理解能力障碍及既往有精神疾患不能配合者。对照组患者40例，其中女16例，男24例，年龄57～79岁，平均(68.60±9.93)岁;观察组患者40例，其中女12例，男28例，年龄52～78岁，平均(63.70±11.99)岁;两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较［例(%)］

1.2 方法:

1.2.1 对照组:患者采用常规单学科延续性护理干预，主要包括:(1)电话回访:患者出院后第1个月内，由心血管专科护士每周电话回访1次;第2个月，每半月回访1次，随后逐渐延长至每个月电话回访1次至第6个月，针对患者的病情、服药情况、饮食、运动、心理状态、戒烟控酒等方面进行详细了解及记录，随后由心血管专科护士给予指导。(2)网络专用微信回访:出院患者建立微信专用群，及时解答患者关于疾病的相关问题，提高患者对疾病的认知度，从而更好地配合治疗。(3)预约复诊:指导患者出院后1个月、3个月、6个月至门诊复查，及时记录患者情况。

1.2.2 观察组:患者采用多学科延续性护理干预，具体方法:(1)建立多学科团队合作的小组:包括心内科(护士长、专科护士)、消化内科(护士长)、内分泌科(护士长)、肾内科(护士长)、精神卫生科(心理咨询师)、数据管理员。(2)制定组间人员职责:护士长负责团队各成员的协调与管理;心内科专科护士主要负责患者护理评定及延续性护理，并及时根据患者个体的病情变化及治疗需要向团队反应，并制定出相应的治疗与护理方案;消化内科、内分泌科及肾内科护士长指导相关疾病患者的膳食及康复治疗方案;心理咨询师负责对患者进行心理疏导与心理咨询;数据管理员:负责收集、管理患者所有信息。(3)相关人员每周一次召开团队会议商议多学科延续性护理方案。(4)延续性护理方案与对照组相同;(5)实施质量评价:评价者必须经过培训且考评合格，由心内科护士长进行评价。

1.3 观察指标:

1.3.1 生活质量评分:生活质量评分采用由李鲁等［11］制定的健康状况调查问卷的中文版(SF_36)生存质量评估量表，该量表包括8个维度即生理功能(PF)、生理职能(RP)、机体疼痛(BP)、总的健康状况(GH)、生活活力(VT)、社会功能(SF)、情绪角色功能(RE)和精神健康(MH)，以及由此得出的躯体健康(PCS，PCS=PF+RP+BP+GH)和精神健康(MCS，MCS=VT+SF+RE+MH)，共36 个条目。得分范围为0～100分，得分越高，生存质量越好。

1.3.2 心理状态:采用 SAS、SDS 自评量表［12，13］对两组患者焦虑、抑郁情绪进行评分，评估患者心理状态。SAS、SDS各包括20个条目，采用由轻至重四级评分。20个条目总分为粗分，查表可得出标准分。标准分50～59判为轻度抑郁/焦虑，60～69判为中度抑郁/焦虑，70及70以上判为重度抑郁/焦虑。

1.3.3 患者自我管理能力:患者自我管理能力包括服药依从性、生活方式依从性(坚持长期规律运动、

戒烟限酒、良好的饮食习惯、定期复诊、认真听取医护人员健康教育)。服药依从性采用Morisky1986年编制的自我报告式的依从性问卷(Morisky self—reported adherence questionnaire，MAQ)［14］，该量表共包含4个问题，若4个问题的回答均为“否”则为依从性佳;4个问题中有1个或以上的回答为“是”，即为依从性不佳。对生活方式依从性中是否坚持长期规律运动、戒烟限酒、良好的饮食习惯、定期复诊、认真听取医护人员健康教育5个问题，每个问题采取赋分制(是=2分，否=1分)定量测评，总分10分判定为依从性好，否则为依从性差［15］。

1.3.4 再住院率:在患者接受延续性护理期间，再住院率=再次住院人数/每组人数。

1.4 统计学处理:数据采用双人录入法。采用SPSS 20.0版软件对本数据进行统计学分析，计数资料用百分数描述，计量资料若为正态分布，采用(±s)描述，非正态分布则采用中位数描述。计量资料采用t检验或Wilcoxon秩和检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活质量比较:通过生活质量评分比较得出，对照组生活质量评分均低于观察组(P＜0.05)，差异具有统计学意义，见表2。

表2 生活质量评分比较(分)

2.2 心理状态比较:干预6个月后，观察组焦虑评分和抑郁评分明显低于对照组患者，差异具有统计学意义(P ＜0.05)，见表3。

表3 两组心理状态比较(n=40)

2.3 自我管理能力比较:见表4。

表4 两组自我管理能力比较

3 讨论

本文通过与传统的单学科(心内科)延续性护理比较发现，观察组生活质量评分明显高于对照组(P＜0.05)，说明多学科团队合作的延续性护理可有效改善患者术后的生活质量。患者术后生活质量的改善不仅有助于患者病情的恢复，亦可提高患者的医从性，降低患者焦虑抑郁的发生。本研究结果发现两组患者在干预前的焦虑及抑郁量表评分无统计学意义(P＞0.05)，干预6个月后，观察组焦虑及抑郁量表评分低于对照组(P＜0.05)，对照组在干预前后焦虑及抑郁量表评分无统计学意义(P＞0.05)，观察组干预后的焦虑及抑郁量表评分明显低于干预前(P＜0.01)，表明多学科护理团队延续性护理可给予患者及时的心理辅导，缓解患者的负面心理，促进了患者的心理康复。提示多学科团队合作的延续性护理不仅重视躯体护理，而且关注心理护理，达到“双心”护理与康复的目的。

单学科延续性护理虽可给予患者有效的护理及健康指导，但是受限于人员、专业知识以及患者病情的复杂化等诸多情况，不能面面俱到。多学科团队是多学科讨论、诊疗模式。将多学科团队合作模式与延续性护理相结合，可根据患者的疾病、症状、合并的致病因素以及最容易被忽略的心理问题，为患者量身定制护理方案，再由相关护理人员给予患者护理服务。本次研究中为患者应用多学科团队合作的延续性护理模式，大大提高患者对护理服务的满意度，且大部分患者疾病控制较好，可弥补传统护理缺陷［16］。多学科延续性护理较单学科护理团队有更全面的健康指导，更强大的心理支持，提高患者的自我管理能力，再住院率明显降低。

综上所述，该模式的延续性护理不仅适用于本文中的研究对象，更适合进行全面推广。本研究因课题资源的限制，未来可成立更为全面的多学科延续护理团队，以验证全面的多学科延续性护理对诸多患者生活质量和疾病管理的作用效果。