猪苓汤治疗心衰终末期顽固性水肿的临床疗效分析

徐璐薇

[摘要] 目的 探究猪苓汤治疗心衰终末期顽固性水肿的临床疗效。 方法 方便选取2014年1月—2017年6月 30例心衰终末期患者，均出现顽固性水肿，均给予猪苓汤治疗。观察患者治疗前后的小腿周径、脑钠肽BNP水平、体重水平、心衰指标等实验数据。 结果 经治疗入组患者的小腿周径显著缩小，脑钠肽BNP水平以及体重水平均显著下降（P<0.05）。治疗后患者心衰指标检测水平均出现明显的改变，NT-proBNP、外周血管阻力指数水平显著下降，左室射血分数及心脏指数、搏出指数均显著提高（P<0.05）。治疗前后分别行心脏彩超检查，并结合患者的临床表现进行疗效判定，可得1例无效，29例好转，好转率为96.7%。入组患者均未出现治疗相关不良反应。 结论 猪苓汤治疗心衰终末期顽固性水肿疗效确切。

[关键词] 心衰；终末期；顽固性水肿；猪苓汤

[中图分类号] R4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0155-03

Clinical Analysis of Curative Effect of Zhuling Decoction on End-stage Intractable Edema of Heart Failure

XU Lu-wei

Department of Cardiology， Taizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Taizhou， Jiangsu Province， 225000 China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of Zhuxuan Decoction in the treatment of persistent edema of end-stage heart failure. Methods From January 2014 to June 2017， 30 patients with end-stage heart failure were convenient selected and treated with refractory edema， both of which were treated with Zhuling Decoction. Observed the patient before and after treatment of the calf circumference， brain natriuretic peptide BNP levels， body weight levels， heart failure indicators and other experimental data. Results After treatment， the diameter of the calf was significantly reduced， brain natriuretic peptide （BNP） level and body weight were significantly decreased（P<0.05）. After treatment， patients with heart failure indicators showed significant changes， NT-proBNP， peripheral vascular resistance index levels decreased significantly， left ventricular ejection fraction and cardiac index， stroke index were significantly increased（P<0.05）. Before and after treatment， echocardiography was performed and combined with the clinical performance of the patient to determine the efficacy. 1 case was ineffective， 29 cases improved， and the improvement rate was 96.7%. None of the enrolled patients had any treatment-related adverse events. Conclusion The curative effect of Zhuling Decoction on the end-stage refractory edema of heart failure is definite.

[Key words] Heart failure； End-stage； Intractable edema； Zhuling decoction

心力衰竭（心衰）是各種病因所致心脏疾病的终末阶段，是一种临床综合征。心衰终末阶段，患者容易出现顽固性水肿现象，临床可表现出下肢水肿等症状[1]。患者心脏收缩及舒张功能异常，导致回心血量减少，体循环淤血，静脉及毛细血管压力增大，血管内液外漏，导致组织间液增多出现水肿。临床治疗中，利尿剂等治疗是常用的手段，但容易出现利尿剂抵抗现象，且随着利尿药物剂量的增加，多种不良反应例如高尿酸血症、电解质紊乱、肾功能异常等的发生率会显著上升，导致无法获得理想的治疗效果[2]。该次研究方便选取2014年1月—2017年6月 30例心衰终末期顽固性水肿患者进行研究，均给予猪苓汤治疗。经治疗和观察，效果确切，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的30例心衰终末期患者，均出现顽固性水肿，患者年龄分布范围为35～85岁，35～40岁2例，41～50岁5例，51～60岁8例，61岁以上15例，中位年龄为67岁，男性、女性患者分别有18例、12例。试验严格遵循《渥太华工作组关于临床试验注册的声明》相关内容。入组患者均接受常规心衰治疗（呋塞米20 mg qd ，螺内酯20 mg qd，地高辛0.125 mg qod）。均出现利尿剂抵抗，效果较差，水肿反复。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：进行了临床专业诊断和检查，均符合心衰终末期诊断标准[3]；均签订知情同意书；均为该院收治的住院患者；随访资料完整并建立患者临床病历资料数据库。排除标准：精神疾病患者；妊娠期女性；合并恶性肿瘤者。

1.3 治疗方法

在常规利尿剂治疗的基础上，加用猪苓汤治疗，药方组成为：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石碎各9 g，加水煎熬后服用，分早晚2次服用。连续治疗2周。治疗过程中对患者实施常规肝肾功能检测和心电图监测。

1.4 观察指标

治疗前后分别对患者的体重水平、小腿围、脑钠肽进行检测，并进行心脏彩超检查。清晨空腹安静状态下采肘静脉血8 mL，选用Mini-Vidas全自动荧光免疫分析仪和罗氏C501全自动生化分析仪测定BNP水平[4]。测定患者小腿周径，以小腿最粗处的测量结果为准。测量患者左室射血分数、心指数、搏出指数及外周血管阻力做治疗前后对比。结合患者的临床症状与体征情况以及相关检测指标结果进行治疗效果判定，有效的判定标准为[5]：患者各项生命体征保持平稳状态，临床症状明显好转，心功能均等于或好于NYHAⅢ级，6 min步行试验>150 m，胸片及心脏彩超明显好转，血氧分压和肌酐NT-pro-BNP 较前好转判定为有效；无效的判定标准为：患者死亡或患者血氧分压、心脏彩超、肌酐等指标出现明显的恶化。

1.5 统计方法

数据分析统一使用SPSS 19.00统计学软件，用方差分析中的 SNK-q方法比较小腿周径、脑钠肽BNP、体重水平等。计量资料采用（x±s）表示，行t检验，计数资料用[n（%）]表示，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后入组患者小腿周径、脑钠肽BNP、体重水平统计与组间对比

经治疗，入组患者的小腿周径显著缩小，脑钠肽BNP水平以及体重水平均显著下降（P<0.05）。见表1。

2.2 入组患者心衰相关指标检测结果变化情况分析

治疗后患者心衰指标检测水平均出现明显的改变，NT-proBNP、外周血管阻力指数水平显著下降，左室射血分数及心脏指数、搏出指数均显著提高（P<0.05），结果见表2。

2.3 入组患者治疗效果评估

治疗前后分别行心脏彩超检查，并结合患者的临床表现进行疗效判定，可得1例无效，29例好转，好转率为96.7%。

2.4 治疗相关不良反应

入组患者均未出现治疗相关不良反应。

3 讨论

心衰病患者须长期口服利尿剂以減轻心脏负荷，改善心功能。慢性心力衰竭的患者体内会出现钠水潴留，利尿剂可通过抑制患者肾小管特定部位钠或氯的重吸收，从而极大的减少了潴留现象和静脉回流、肺淤血现象，有效改善患者的心功能，提高患者的运动耐量。但利尿剂使用量不当的时候极易改变其他治疗心力衰竭药物的疗效，导致各种不良反应的出现。

心衰，古代中医称之为“心水病”。著名医学家张仲景曾经对该并进行描述，指出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿。”在进入心衰终末期之后，患者体内会出现明显的心气不足，气虚血瘀的情况。从中医角度进行分析，血属阴主静，则血沉于下，血不利则为水。最终产生血瘀、水饮等病理产物，引发各种临床症状的出现。临床治疗中，对心衰患者，大多选择对其实施长期口服利尿剂治疗。利尿剂的功效类似于利水渗湿中药，久用有耗阴之嫌。故而终末期往往存在心气不足，血行瘀滞，阴虚水不化之象。利尿剂的作用类似于中药中利水消肿的中药，长期使用可伤阴，导致阴虚。患者心衰，心气不足，水湿不化，合并阴虚的情况时，可有利尿剂抵抗，水肿反复。仲景制猪苓一汤，以行阳明、少阴二经水热，然其旨全在益阴，不专利水。盖伤寒在表，最忌亡阳，而里虚又患亡阴。亡阴者，亡肾中之阴与胃中之津液也。故阴虚之人，不但大便不可轻动，即小水亦忌下通，倘阴虚过于渗利，津液不致耗竭乎？该组研究中，即选择对患者实施猪苓汤治疗。在对治疗效果进行观察的时候，选择对实验室指标联合影像学检查指标进行观察。B型尿钠肽即脑尿钠肽是一种具有生物活性的激素，由心肌细胞合成[7]。在左心室功能不全的时候，BNP会发生快速合成。在心脏疾病的患者体内，会出现BNP水平显著上升的情况。因此，临床中，BNP作为评价心力衰竭治疗效果的血浆标志物。该次研究结果显示，经治疗入组患者的小腿周径显著缩小，脑钠肽BNP水平以及体重水平均显著下降。治疗后患者心衰指标检测水平均出现明显的改变，外周血管阻力指数水平显著下降，左室射血分数及心脏指数、搏出指数均显著提高，BNP 水平也从（2851.12±12.35）pg/dL显著下降为（1105.32±10.23）pg/dL。另外，治疗前后分别行心脏彩超检查，并结合患者的临床表现进行疗效判定，可得1例无效，29例好转，好转率为96.7%。即提示，猪苓汤治疗心衰终末期顽固性水肿疗效确切。以往陈小凤[6]的研究也指出，猪苓汤在肾病治疗中有其显著作用，可用于治疗水肿、热淋、尿血、癃闭和尿浊等不同的疾病类型，在38例病例治疗，总有效率达到97.36%。分析猪苓汤在顽固性水肿领域疗效显著相关原因，是因为中医认为顽固性心哀辨证多属于气虚-血瘀-水停-阳虚证型，治疗以益气温阳活血利水为法。而猪苓汤方中阿胶养阴，生新祛瘀，于肾中利水，即于肾中养阴。滑石甘滑而寒，于胃中去热，亦于胃家养阴。佐以二苓之淡渗者行之，既疏浊热，而又不留其瘀壅，亦润真阴，而不苦其枯燥，源清而流有不清者乎？顾太阳利水用五苓者，以太阳职司寒水，故急加桂以温之，是暖肾以行水也。阳明、少阴之用猪苓，以二经两关津液，特用阿胶、滑石以润之，是滋养无形以行有形也。利水虽同，寒温迥别，惟明者知之。针对心衰的病理特点，可于原方中加用黄芪 党参以补益心气，合用丹参、赤芍、红花、地鳖虫以活血通络。标本兼治，疗效可期[8]。该次研究结果还显示，入组患者均未出现治疗相关不良反应。进一步证实了猪苓汤的治疗效果，提示其是一种安全有效的治疗方案。

综上所述，通过该次研究可以发现，猪苓汤治疗心衰终末期顽固性水肿疗效确切，且不会导致不良反应的出现，是一种安全有效的治疗方案，故值得临床广泛应用及推广。

[参考文献]

[1] 赵东明，张远卓，孙宓颖，等.新利尿合剂及硝普钠联合治疗老年人充血性心力衰竭伴顽固性水肿的疗效观察[J].中国老年学杂志，2006，26（10）：1407-1408.

[2] 潘晓兰，李文静，但东梅，等.呋塞米、多巴胺、氨茶碱注射液合用治疗慢性心衰合并顽固性水肿48例临床观察[J].中国民康医学，2012，24（3）：313-314.

[3] 张群英，邬伟明，韩君勇，等.高渗盐联合大剂量利尿剂在心衰并重度水肿中的应用[J].中外医疗，2009，28（25）：4-5.

[4] 付明洁.知柏地黄丸联合猪苓汤治疗原发性肾病综合征疗效及对炎症因子的影响[J].现代中西医结合杂志，2017，26（22）：2453-2455.

[5] 曾纪斌，陈春远.李赛美教授运用经方辨治顽固性心衰并水肿验案1例[C]//2015年糖尿病学术年会暨第十六次中医糖尿病大会论文集.2015：268-272.

[6] 陈小凤.猪苓汤在临床治疗中的应用举例[C]//2014甘肃省中医药学会学术年会论文集.2014：365-366.

[7] 林大勇，朱辉，赵令竹，等.栀子豉汤证、白虎汤证、白虎加人参汤证、猪苓汤证归属于阳明病热证的质疑[J].天津中医药，2014，31（11）：667-669.

[8] 杨佳楠，殷世鹏，王庆胜，等.从真武、猪苓两汤治水肿看仲景对举辨证[J].中医研究，2017，30（4）：52-54.

（收稿日期：2018-04-20）