腹腔镜、胆道镜联合保胆取石术的临床应用研究

敖学斌　周旸　谭林旺　刘兴贵　刘明泽

[摘要] 目的 分析胆囊结石患者行腹腔镜、胆道镜联合保胆取石术的临床可行性。 方法 方便选取2016年10月—2017年11月期间医院收治的83例胆囊结石患者作为该次观察对象，按病床单双号将患者分组，观察组42例（行腹腔镜、胆道镜联合保胆取石术）、对照组41例（行腹腔镜胆囊切除术），比较不同术式临床手术情况及术后患者恢复情况，观察组患者出院前复查B超，统计结石残留率，出院后口服牛磺熊去氧胆酸胶囊及消炎利胆片预防术后结石复发，门诊随访4～12個月，复查B超提示胆囊收缩功能良好，无结石复发。 结果 两组术中情况及术后恢复情况比较中，观察组患者的手术时间、胃肠道功能恢复、术中出血量以及住院时间分别为（40.7±3.5）min、（13.6±2.3）h、（7.6±1.3）mL、（4.6±0.5）d均少于对照组，差异有统计学意义（t=13.432、17.620、52.519、16.507，P<0.05）。且观察组并发症发生率4.8%明显低于对照组的14.6%，差异有统计学意义（χ2=5.482，P<0.05）。 结论 胆囊结石患者行腹腔镜、胆道镜联合保胆取石术，不仅具有微创优势，术中创伤小、出血量少，术后恢复快、并发症少，其关键是把握适应证，术后预防性用药，同时术者需熟练掌握胆道镜技术及腹腔镜技术，是胆囊结石的理想手术方法，值得推广应用。

[关键词] 胆道镜；胆囊结石；保胆取石；腹腔镜

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）07（c）-0075-03

Clinical Application of Laparoscopic and Choledochoscopic Combined Gallbladder Lithotomy

AO Xue-bin1， ZHOU Yang1， TAN Lin-wang1， LIU Xing-gui2， LIU Ming-ze3

1.Xingren County People's Hospital， Qianxinan， Guizhou Province， 562300 China； 2.Affiliated Hospital of Guizhou Medical University， Guiyang， Guizhou Province， 550000 China； 3.Southwest Guizhou Provincial People's Hospital， Qianxinan， Guizhou Province， 562000 China

[Abstract] Objective To analyze the clinical feasibility of laparoscopic and choledochoscopic combined gallbladder lithotripsy in patients with gallstones. Methods 83 patients with gallstones admitted to the hospital from October 2016 to Novomber 2017 were convenient selected as the subjects for this observation. The patients were divided into two groups according to the diseased bed sheets. The observation group consisted of 42 patients （who underwent laparoscopy and choledochoscopy combined with gallstone removal） and the control group of 41 cases （according to laparoscopic cholecystectomy）. Comparison of different surgical procedures and recovery of postoperative patients was implemented. The observation group patients were examined with B ultrasound before discharge and the residual rate of stones was counted. Oral taurine deoxycholic acid capsules were discharged after discharge. And Xiaoyan Lidan Tablets to prevent postoperative stone recurrence， outpatient follow-up 4 to 12 months， review of B-mode ultrasound prompts good gallbladder systolic function， no recurrence of stones. Results During the comparison of the intraoperative conditions and postoperative recovery of the two groups， the operative time， gastrointestinal function recovery， intraoperative blood loss， and length of hospital stay in the observation group were （40.7±3.5）min， （13.6±2.3）h， （7.6±1.3）mL， （4.6±0.5）d were all less than the control group， and the difference was statistically significant （t=13.432， 17.620， 52.519，16.507， P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was significantly lower than that in the control group（4.8% vs 14.6%）， and the difference was statistically significant（χ2=5.482， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic and choledochoscope combined with cholecystectomy for gallbladder stones is not only minimally invasive， but also has less trauma， less blood loss， rapid postoperative recovery and less complications. The key is to grasp indications and postoperative prevention. The use of drugs， at the same time the surgeon must be skilled in choledochoscopy and laparoscopic techniques， is an ideal surgical method for gallbladder stones， it is worth promoting.

[Key words] Choledochoscopy； Gallbladder stones； Gallbladder stone removal； Laparoscope

胆囊结石是影响人类健康的常见病、多发病[1]，胆囊结石的治疗，1882年langenbuch医生完成首例胆囊切除术，1987年，mouret医生虽首次在人体用腹腔镜方法成功切除胆囊，但却未根本改变百年来开腹胆囊切除所产生的生理影响和手术并发症发生率，所致的医源性胆道损伤更成为21世纪胆道外科新的难题。随着內镜微创保胆取石术[2]的提出，腹腔镜、胆道镜等内镜技术的不断发展、成熟与完善，微创保胆取石术被越来越多的人所接受。该文通过观察2016年10月—2017年11月期间42例患者，行三孔法腹腔镜、胆道镜联合行保胆取石术，是目前保胆取石术的主流技术[3]，旨在为后期临床疾病治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便医院收治的83例胆囊结石者作为该次观察对象，按病床单双号将患者分组，观察组人数42例，病程2～16年，平均病程（7.6±1.3）年，年龄区间21～63岁，平均（47.2±5.1）岁，女35例，男性7例，单发结石30例、多发结石12例；对照组人数41例，病程2～15年，平均病程（7.5±1.4）年，年龄区间23～62岁，平均（47.5±4.1）岁，女34例，男性7例，单发结石3例、多发结石38例，受术者基线资料组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：术前均常规经彩超行胆囊收缩功能测定，39例胆囊收缩率≥30% ，3例胆囊收缩率>20%但<30%。经B超检查胆囊内发现结石，结石单发，多发结石在3枚以内，胆囊壁厚在3 mm以下，患者无手术禁忌症，医院伦理委员会审核通过，自愿参与签署知情同意书。

排除标准：经检查有胆总管结石，B超检查脂餐试验胆囊收缩功能差，合并严重肝肾功能障碍、血液系统疾病，近期有上腹部手术史。

1.2 方法

所有经确诊后术前均给予常规肝肾功能、凝血功能、筛查试验，血、尿常规、心电图等检查，在明确胆囊结石情况，择期手术，两组均取仰卧、头高足低位，行气管插管麻醉。

对照组：患者入室后常规铺巾，麻醉后消毒手术区域，采用三孔法，显露胆囊三角，对胆囊血管、胆囊管游离。使胆总管、胆囊管关系充分显露，离断胆囊管，并将胆囊完整剥离切除，经操作孔取出胆囊，皮内缝合切口，术后6 h离床活动，清醒后半流质饮食，3～5 d恢复出院。

观察组：于脐下缘做切口，建立气腹、置入腹腔镜，观察胆囊大小、形态、质地、囊壁是否光滑、有无充血水肿、局部增厚及粘连情况，如胆囊大小、形态、质地正常，无局部增厚，囊壁光滑，弹性好，结合术前胆囊收缩功能>30%，可行保胆手术。采用三孔法完全经腹腔镜下操作，借助电子胆道镜及其它相关取石设备，切开胆囊底部，无需解剖胆囊三角，避免了胆道及周围重要组织的损伤，在电子胆道镜的直视下，对胆囊腔内情况一览无遗，胆囊内任何细小的结石颗粒都能彻底清除，包括胆囊壁间结石，达到镜下取净结石，切开的胆囊壁，用强生公司生产的3-0无损伤可吸收免打结缝合线全层连续缝合，浆肌层加强，保留胆囊及其功能，术后6 h离床活动，次日半流质饮食，3～5 d恢复出院。

1.3 观察指标

比较不同术式临床手术情况及术后患者恢复情况，所有患者出院前行B超复查，统计结石残留率，对患者并发症情况记录，所有患者门诊随访4～12个月，记录期间结石复发情况。该次手术及术后指标观察内容包括：术中出血量、手术用时、住院时间、胃肠道功能恢复时间、术后并发症。

1.4 统计方法

以SPSS 19.0统计学软件行数据分析，计数、计量资料分别以[n（%）]、（x±s）表示，采用χ2或t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况及术后恢复情况比较

观察组较对照组手术时间、胃肠道功能恢复、住院时间、术中出血量比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 并发症、结石复发、结石残留情况比较

观察组较对照组并发症发生率、复发率、结石残留率低（P<0.05），见表2。

3 讨论

中华医学会外科学分会胆道外科学组《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识2011版》[4]胆囊是人体的重要消化器官，主要存储、浓缩胆汁，浓缩的胆汁进食后排人十二指肠，促进脂溶性维生素的吸收，帮助消化。同时胆囊还有免疫、调节胆道压力、分泌粘蛋白等功能。为此，保胆手术得到越来越多的患者及外科医生的重视。内镜微创保胆取石术在国内逐渐开展，正在被越来越多的外科医师所认同，并且于2007年12月召开了首届全国内镜微创保胆学术大会，特别是在2008年第13届全国胆道外科学术大会上我国胆道外科大师黄志强院士[5]明确指出：内镜保胆取石（开展）是21世纪的大事，是中国的一件大事！外科泰斗裘法祖明确表示：“要保护胆囊”，为大家指明方向，给予保胆取石以大力支持，同时患者有强烈的保留脏器的愿望，也为保胆取石提供了基础，推动了保胆取石的快速发展。2011年内镜保胆取石术指南规范了技术操作[4]，内镜保胆取石术的规范已收编入高等院校的教材——全国药学系外科教科书，为保胆取石提供强有力的保障。

该次研究结果显示两组术中情况及术后恢复情况比较中，观察组患者的手术时间、胃肠道功能恢复、术中出血量以及住院时间分别为（40.7±3.5）min、（13.6±2.3）h、（7.6±1.3）mL、（4.6±0.5）d均少于对照组，差异有统计学意义，这与龙昊等人[6]在相关研究中提出，腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石患者，其手术时间、胃肠道功能恢复、术中出血量以及住院时间分别为（43.12±2.4）min、（12.65±2.4）h、（6.5±3.5）mL、（5.1±0.8）d，与该文的研究结果相近，提示腹腔镜、胆道镜联合行保单治疗具有微创优势，手术创伤小、术后患者恢复快，分析原因可能与此术式术中除了保留完整肝胆系统生理功能，还能避免损伤血管、胃肠道、肝胆管，故对人体脏器影响小、创伤轻，患者术后恢复快。同时该次结果显示观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05），提示两镜联合行保胆术，患者并发症少、结石清除率高、远期复发率低。分析原因术中置入胆道镜除了能探查患者囊内情况，确保结石彻底清除，还能观察是否有其他病变，有效防止结石残留，故后期结石复发几率降低，同时保胆术手术在胆囊腔内完成，胆管及周围组织损伤小，有效避免胆漏、感染等并发症发生[6]。胆囊在人体中作用不仅包括储存、调节胆汁，还存在复杂的生理、生化功能，人体胆囊切除后，进食后机体无法达到与进食同步的胆汁排泄高峰，胆汁浓度缺乏，易导致体内脂肪消化障碍，还造成大量胆盐进入结肠，致使肠蠕动，使患者临床出现腹泻等并发症[7]。有研究表明胆囊切除后可致胆汁间歇性反流入胃，不仅使胃黏膜发炎、溃疡、穿孔等病变几率增加，还会增加患者结肠癌发生几率，给患者带来巨大痛苦[8]。而取石保胆术对人体胆囊功能无明显损害，故患者后期能有效避免这些情况发生，从而有效提高患者生活质量、后期疾病复发率低。

综上所述，胆囊结石者以腹腔镜、胆道镜联合行保胆取石术治疗，不仅具有微创优势，术中创伤小、出血量少，术后患者恢复快、并发症少，关键是保留住有功能的胆囊，值得推广应用。

[参考文献]

[1] 吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：618.

[2] 张宝善.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].中国内镜杂志，2002，8（7）：1-4.

[3] 陈光杉.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术的研究进展[J].中华微创外科杂志，2015，12（15）：1133-1135.

[4] 中华医学会外科学分会胆道外科学组.胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011版）[J].中华消化外科杂志，2011，10（1）：14-19.

[5] 黄志强.胆道外科的百年沧桑.从langenbuch到mouret[J].中华外科杂志，2013，51（3）：193-197.

[6] 龙昊，杨秀江，谢浩，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术治疗胆囊结石临床分析[J].重庆医学，2013，42（24）：2832-2833.

[7] 乔桐杉，王满仓.微创保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆结石的手术效果及对生活质量的影响[J].中国实用医药，2016，11（31）：47-48.

[8] 李驰，吴刚.双镜联合与完全腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石的效果比较[J].中国老年学杂志，2014，34（2）：390-391.

（收稿日期：2018-04-26）