整体提高中国结直肠癌诊疗水平任重道远

潘锋

2018年6月29日，由京津冀大肠癌医师联盟、中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会、医悦汇等共同主办的“首届京津冀肿瘤高峰论坛·结直肠癌专场会议”在北京举行，本次论坛以“关注未来，‘肠所欲言”为主题，来自京津冀地区的多位专家学者共同分享了结直肠癌领域诊疗最新进展，并就结直肠癌综合治疗、药物研究、中西医联合治疗等热点话题展开研讨。北京大学首钢医院院长、北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科的顾晋教授在接受记者采访时说，我国结直肠癌治疗水平与国际上还存在巨大差距，只有不断提高基层医院的能力和水平，才能整体提高中国结直肠癌诊疗水平。

提升整体治疗水平路在基层

顾晋教授首先介绍说，我国结直肠癌发病率位居所有肿瘤的第5位，约为27/10万，且呈现逐年上升趋势，新发病例每年都在增加。与国际相比，虽然中国结直肠癌发病率处于中低水平，但由于我国人口基数很大，因此结直肠癌患者总数居高不下，每年新发病例超过35万，庞大的患者群体给结直肠癌外科、内科、放疗和综合治疗带来了巨大挑战。

与此同时，美国的结直肠癌发病数量却在逐年下降。分析美国结直肠癌发病率与死亡率变化规律可见，其发病率年下降为1.4%～4.6%，死亡率下降约30%。美国结直肠癌发病率下降主要得益于早期筛查，其工作开始较早，筛查体系已覆盖半数以上的目标人群。随着消化内镜技术的普及，消化道早癌如胃癌、结直肠癌的早诊早治已成为许多国家降低恶性肿瘤发病率和死亡率的主要策略。

顾晋教授说，通过多年不懈努力，近年来中国的结直肠癌诊疗技术水平不断提高并与国际接轨，在国际舞台上经常能看到中国科学家的身影，这充分体现了中国医学的发展与进步。刚刚结束的ASCO上展示了很多由中国学者完成的消化道肿瘤研究成果。世界正在倾听来自中国的声音。此外，近年来我国结直肠癌研究高水平论文产出不断增加，外科技术如手术机器人、微创技术日益成熟，并已在国际上有所建树。但我们也需要清醒地看到，中国结直肠癌治疗5年生存率仅为47.2%，而美国已经达到66%至68%；与美国相比，我国结直肠癌整体治疗水平相差20个百分点，存在巨大差距。这并不是在顶尖技术方面的差距，如果仅从尖端技术来看，北京、上海、广州等大城市中心医院的结直肠癌治疗水平已经与国际同步，差距不在大医院和中心医院，差距在基层，“短板”在基层。只有提高基层医院的能力和水平，才能整体提高中国结直肠癌诊疗水平。

顾晋教授分析认为，中美存在巨大差距的原因，一方面是中国地大物博，不同地区经济社会发展不均衡。来自《中国医院竞争力报告2017》的统计数据显示，中国医院发展存在明显不平衡，各层级、各类型100强医院主要集中在东部地区，比例超过50%；中西部地区医院发展远落后于东部地区。另一方面，很多医生和研究人员更多地在关注“云端”，在追踪ASCO、ESMO、ACS等国际大会。大家都非常关注世界上最尖端的内容，了解最新的变化，解读最新的进展。通过互联网、微信平台的传播，现在能够在第一时间知道美国人在做什么，欧洲人在做什么，第一时间阅读到最新发表的文章，了解到新药和新技术的研发进展。在中国，肿瘤外科更多关注的是机器人微创、无血手术演示之类漂亮的外科；肿瘤内科关心的则是临床试验、新药开发、发表高影响因子论文和生物治疗等。对此顾晋教授指出，关注“云端”是对的，但仅关注“云端”是不够的，真正整体提高中国结直肠癌诊疗水平不是在“云端”，而是在基层。

顾晋教授向与会者提出了3个问题，一个国家结直肠癌生存率是由谁决定的？谁治疗了中国大多数的结直肠癌患者？ 整体提高中国结直肠癌诊疗水平，路在何方？

顾晋教授说，我国3000多个县域内有6000多家县医院，服务人口超过9亿。但我国县级医院500强大多集中于在东部地区，西部地区仅云南、贵州部分医院进入500强。西部县级医院技术设备、医疗条件、医生水平还亟待提高。但遗憾的是，现在绝大多数顶尖肿瘤专家在紧跟世界最新潮流的同时，很少“下沉”到最基层的县医院和地市级医院，由于基层医院医生没有得到规范化培训，他们现有的技术水平还无法很好地解决中国大多数结直肠癌问题。

顾晋教授强调，基层医院水平决定了中国整体结直肠癌的诊疗水平，只有提高9亿人的结直肠癌预防和治疗水平，才能缩小与美国20%的差距，中国的结直肠癌诊疗水平才是真正的世界水平。整体提高中国结直肠癌诊疗水平，县医院是重点，西部地区是关键，路在基层。

规范化水平亟待提高

顾晋教授介绍，来自中国结直肠癌诊疗规范（2017）移动端的一项调研发现，三分之一的临床医生不了解肿瘤指南和规范，9道有正确答案的选择题中，平均正确率仅为67%，四分之一的医生正确率不足50%。由此可见，指南掌握总体正确率还有待提高，诊疗规范推广任重而道远。

顾晋教授举例说，手术前要进行结直肠癌TNM临床分期，但许多医生不按照规范进行临床分期就进行手术。有些外科医生手术做得漂亮，在许多学术讨论会上展示的都是无血手术，但却对基本治疗规范知之甚少。手术不是结直肠癌治疗的全部，即使手术技巧再好，如果治疗不规范，患者最终实际上是不获益的。

另外，在结肠癌与直肠癌规范化辅助治疗方面存在直肠癌治疗不足，结肠癌治疗过度问题。按规范要求，T3期直肠癌要接受术前放化疗，但只有5%的患者接受了术前放化疗。一项来自某三甲医院的调查发现，438例局部晚期肠癌患者，仅有9例进行了术前放化疗，82.6%未能接受术后放化疗。直肠癌治疗不足、治疗不规范情况非常明显，也非常令人担忧。造成直肠癌治疗不足的原因，一方面是医生不知道、不了解指南和规范，另一方面是担心患者流失，手术“至上”，一些大的综合医院外科接诊直肠癌患者后，不对患者情况进行仔细分析即首选手术治疗。

结肠癌过度治疗现象也非常普遍。很多结肠癌患者手术以后外科医生不敢说“不”，不知道是否需要进行化疗，由于不了解规范，为保险起见，就给予患者化疗。结肠癌过度治疗是全球性问题，《美国医学会杂志》（JAMA）2015年发表的一篇研究显示，约6%Ⅰ期、50%Ⅱ期低危结肠癌接受过化疗。其实很多外科医生不了解，一个早期结肠癌如T1N0M0，T2N0M0是不需要化療的；而需要化疗的患者也有明确规范和要求，如有淋巴结转移的一定要化疗，有远处转移的一定要化疗；Ⅱ期结肠癌术后化疗仅限于有高危因素的患者，这些高危因素包括脉管癌栓、神经侵犯，分化程度差，术中意外穿孔，淋巴结获得数少于12枚；此外分期T3N0M0，T4N0M0的结肠癌也需要化疗。

顾晋教授认为，提高结直肠癌规范化诊疗水平有多种形式，如继续医学教育，举办学术交流会，医师平时不断加强自我学习，专业学会协会组织深入基层讲座，通过信息化，像管理抗生素滥用一样管理肿瘤规范化治疗。但上述措施作用是有限的，包括结直肠癌在内的肿瘤规范化治疗最终要靠行政手段，要靠医保，要强制要求各级医院按照规范开展肿瘤治疗，对不按规范治疗的医保将有权拒付，只有医保强制性贯彻规范才能促进提高全国各级医院肿瘤诊疗的水平。

顾晋教授介绍说，最新发布的《中国结直肠癌治疗规范2017版》对我国结直肠癌治疗意义深远、影响重大。新版规范既参考了国际指南内容，更结合了中国具体国情和临床实践，同时还囊括了近年来我国结直肠癌领域的重要进展和许多来自中国的循证医学临床证据。新版规范为进一步提高我国结直肠癌整体诊疗水平，改善患者生存和预后，造福千万结直肠癌患者和家庭奠定了基础。

以解决患者病痛为己任

“我们要时刻牢记医生的誓言，对结直肠癌患者外科医生不要轻易放弃。”顾晋教授说，由于困难的结直肠癌手术难度大，风险大，一些医生不想干也不愿干，由此造成部分有手术机会的疑难结直肠癌患者被轻易放弃。外科决策决定了一个患者的转归，一旦患者被放弃就要进入姑息治疗，医生的放弃就是患者生命倒计时的开始。现在有些中心医院、大医院因为不愁患者来源，就会把简单容易的患者留下，把一些复杂疑难的患者拒之门外，以追求更多的手术例数，攀比更漂亮的手术技巧，减少可能的手术风险。中心医院、大医院有选择地做小手术，只管手术不管化疗的现象非常普遍。

顾晋教授认为，中心医院要有中心医院的高度、中心医院的难度和中心医院的水平，要以追求解决患者病痛为己任。外科医生不应只会做简单漂亮的手术，更应多承担复杂疑难手术，不能片面攀比数量和手术技巧，不能只追求个人手术完美。手术漂亮只代表医生的技术可以在某些患者身上得到很好的体现，但任何手术的目的都不是为了漂亮，而是为了解决患者的问题，因此要切实考虑患者的需求，特别是疑难重症患者的需求，考虑如何让患者获益，保证患者利益最大化。现在是一个创新的时代，“天下第一刀”的時代已经过去，肿瘤也已进入综合治疗时代，外科医生的作用在肿瘤治疗中是有限的。要重温医生的责任，不应对患者轻言放弃。

以解决患者病痛为己任，不仅要追求患者利益最大化，而且还要有过硬的基本功。针对结直肠癌治疗中存在的重视手术技能，忽视基础训练等问题，顾晋教授特别强调了加强医生基本能力培养的重要性。

顾晋教授说，外科医生现在有越来越多的机会参加各种高规格、高密度、大场面的学术会议。外科医生手术技巧越来越高，手术也做得越来越漂亮，技巧展示越来越有市场，但同时也出现了令人担忧的、忽视基本技术和基本技能的情况，包括不了解最基本的直肠解剖、肛管解剖、直肠神经支配等，也很少有外科医生用听诊器和“望触扣听”进行基本物理诊断了。顾晋教授强调，外科医生要有过硬的技术和脚踏实地的工匠精神。手术技巧不是全部，除手术以外还有很多需要长期积累和不断提高的内容，如外科基本技能，开腹手术，手工吻合，外科感染控制与血栓控制，外科病历书写，物理诊断，医学人文与沟通，科研能力，论文写作，教学能力，演讲与传播等，都是外科技术的体现。现在是国外流行什么，临床医生就紧跟什么，从TME，TME TAMIS，到单孔手术，柱状切除，再到TA-TME，一直在紧跟。紧跟国际先进技术是对的，但外科不能完全跟风，我们需要有中国人自己真正的原创研究。

三地学者分享经验

在本届论坛上，来自京津冀的多位结直肠癌领域专家就结直肠癌规范诊疗、多学科诊疗模式、中西医结合、精准治疗等议题展开交流研讨。

北京大学肿瘤医院彭亦凡教授介绍了前切除综合征相关研究进展。据统计，50%～80%的直肠癌患者可以进行保肛手术，但术后约有90%的患者会出现不同程度的肠道功能障碍，其中40%的患者症状严重，出现急迫感、大便失禁、排便困难、肠梗阻等状况。临床上将接受直肠低位前切除患者，术后出现肠道功能障碍如失禁、急迫、排便困难等导致患者生活质量下降的一系列症状统称为前切除综合征。前切除综合征主要可分为急迫失禁型和排便困难型两种类型。前切除综合征治疗包括：止泻药、训练收缩肛门、直肠灌洗和扩张 、括约肌局部刺激等，但要严格把握适应症，权衡利弊。

天津医科大学肿瘤医院结直肠癌科主任孔大陆教授分享了结直肠癌多学科综合治疗（MDT）的经验。孔大陆教授说，对于大多数评估无法根治性切除的Ⅳ期结直肠癌，化疗、介入治疗、靶向药物治疗、放疗等都是可选择的方法，但要根据患者个体情况、肿瘤情况和社会环境来选择。我国肿瘤MDT模式尚未得到广泛推广，缺少宣传和指导。一项最新对33所大医院的调查发现，开展结直肠癌MDT讨论的仅占49%，MDT讨论仍未达到对每例初治患者进行讨论。规范的MDT过程包括：患者初筛、预约宣教、安排诊疗、出具报告、定期随访等。天津医科大学肿瘤医院结直肠MDT团队组建以来，先后与北京、上海等地的多家医疗机构进行了单边、双边和多边学术交流，惠及数百名患者。

河北医科大学附属第四医院外二科副主任张振亚教授介绍了253组淋巴结清扫研究进展。淋巴转移是直肠癌常见的转移途径，部分病例还存在跳跃转移。随着淋巴结转移部位的逐级升高，预后越差。有数据显示，IMA根部区域淋巴结（253组淋巴结）作为直肠癌淋巴引流第三站，转移率为0.3%～11.1%，其转移率与肿瘤的浸润深度相关，因此进展期直肠癌根治进行D3淋巴结清扫是必要的。

中国药理学会药物代谢专业委员会青年委员会常委周芳教授，在“参麦注射液多组分体内代谢在结直肠癌治疗上的关联研究探索”的报告中介绍，近年来抗肿瘤中成药的使用呈逐年上升趋势，且在肿瘤综合治疗中表现出一定作用。但大多数中西药联合使用时，可能会发生药物间的相互作用，影响到疗效或可能产生毒副作用，对此目前还缺乏有效的评价方法和机制研究体系。现代药代动力学在揭示中药体内药效物质基础、体内过程、作用机制及药物与药物相互作用等关键科学问题中具有重要作用。

顾晋教授最后表示，我国结直肠癌防治工作仍然面临严峻挑战。整体提高中国结直肠癌诊疗水平，不能忽视基层，不能忽视西部。要多措并举，及时将先进的肿瘤规范化治疗理念和技术辐射到全国各地。

专家简介

顾晋，教授，博士生导师。北京大学首钢医院院长，北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科主任医师。美国外科学院院士、法国国家外科科学院外籍院士。中华医学会肿瘤学会前任主任委员，中国抗癌协会副秘书长，中国抗癌协会大肠癌专业委员会主任委员。中国农工民主党中央医药工作委员会主任委员，第十一、十二、十三届全国人大代表。长期从事消化道肿瘤临床的一线工作，对消化道肿瘤的诊断治疗、特别是结直肠癌的诊疗工作有着丰富经验。作为学科带头人，主持或参与多项国家“863”计划项目、国家自然科学基金、北京大学“985”项目等临床和基础研究。