改良双切口锁定加压钢板固定治疗高能量闭合性Pilon骨折疗效分析

陈伟练，黎俊豪，郑伟坤

Pilon骨折是指累积胫骨远端关节面和干骺端的关节内骨折，主要由于低能量的扭转暴力或高能量的轴向暴力所致[1]。高能量闭合性Pilon骨折常造成关节面内陷，粉碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，常伴腓骨骨折，治疗难度很大，传统手术满足不了目前的治疗要求[2]。随着内固定材料技术的发展和人们对损伤原因认识的加深，Pilon骨折的治疗方式也不断改进，其中改良双切口锁定加压钢板固定以其固定牢固，术后恢复快的优势，引起较多学者关注[3]。本研究查阅了2014年1月—2016年1月68例高能量闭合性Pilon骨折患者的临床资料，回顾性分析改良双切口锁定加压钢板固定的疗效。

临床资料

1 一般资料

2014年1月—2016年1月治疗的高能量闭合性Pilon骨折患者68例，根据临床资料分为接受传统手术治疗的传统组34例，接受改良双切口锁定加压钢板固定治疗的改良组34例。纳入标准：(1)明确诊断为Pilon骨折；(2)年龄18～65岁，男女不限；(3)入院时为新鲜单侧闭合性骨折；(4)Ruedi-Allgower分型为Ⅱ型或Ⅲ型。排除标准：(1)合并心脑肾等重要脏器器质性病变；(2)病理性骨折或二次骨折；(3)有血管神经损伤或并发骨筋膜室综合征；(4)临床资料和随访资料不完善。两组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2 手术方法

两组患者入院后先行根骨结节骨牵引，待术前准充分，患肢肿胀消退后进行手术。均采用椎管内麻醉，患者取仰卧位。

传统组：采用传统的前内侧入路联合腓骨入路，先行腓骨骨折端复位，再行关节面复位，均采用传统内固定方式。

改良组：采用改良的前正中切口联合后外侧入路锁定加压钢板固定，首先于跟腱外缘和腓骨内侧行后外侧切口，切开皮肤、深筋膜，将腓骨肌健向后方牵拉使骨折处暴露，然后行解剖复位，再利用腓骨锁定钢板行内固定。在踝关节上10cm，下3cm处行前正中切口，踝关节下切口可根据骨折部位做适当弧度转角。暴露伸肌支持带后纵行切开，将伸肌支持带和皮瓣一起向内侧牵拉，同时将踝前肌腱和血管神经束向外侧牵拉，暴露出关节囊后，在胫骨前肌腱内侧垂直切开，显露出踝关节面和骨折端，切开皮肤和皮下组织时注意勿损伤血管神经。将关节面解剖复位后采用胫骨远端前外侧L型解剖锁定钢板内固定，钢板远端横行部分利用排钉技术支撑胫骨远端关节面，若平台不稳定则在胫骨内侧采用内固定加强。术中注意：(1)切开关节囊时勿损伤肌腱腱鞘，以免发生粘连影响关节功能；(2)2个切口距离>7cm，防止切口间皮肤血供不足而坏死；(3)骨缺损面积>2cm3时予以自体植骨修复。

3 术后处理

两组患者均在术后常规使用抗生素预防感染。石膏固定制动，抬高患肢1周，仅行足趾屈伸锻炼，第2周开始踝关节非负重功能锻炼，第6周开始部分负重功能锻炼，并根据恢复情况逐渐进行完全负重功能锻炼。术后第2、3、8、16个月分别进行门诊复查随访或电话随访。

4 观察指标

骨折复位情况的评定参考Burwell-Charnley影像学评价标准[11]。疗效评价参考Pilon骨折临床治疗结果评价标准[4](Tornetta，1993)。记录术中出血量、手术时间、骨折愈合时间、重返工作岗位时间以及并发症发生情况。

5 统计学分析

结 果

1 两组术中情况比较

改良组术中出血量、手术时间、手术切口长度较传统组差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

2 两组骨折复位情况比较

术后3个月复查X线片，传统组解剖复位24例，复位一般10例；改良组解剖复位30例，复位一般4例，传统组解剖复位率为70.6%，低于改良组的88.2%，差异有统计学意义(χ2=3.238，P<0.05)。

3 两组术后恢复情况比较

改良组骨折愈合时间、重返工作岗位时间和并发症发生率均低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组术中情况比较

表3 两组术后恢复情况比较

4 两组临床疗效比较

改良组优良率为88.2%，高于传统组的70.6%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

典型病例见图1、2。

表4 两组临床疗效比较

a b

a b

讨 论

高能量Pilon骨折由于骨折发生于踝关节内，关节面受损较严重，一直以来都是骨科手术的难题[4]。传统手术方法是用外侧切口进行腓骨复位固定，再利用前内侧切口，参照复位后腓骨的长度进行胫骨远端和关节面的复位固定。由于踝关节涉及骨块较多，为提高复位准确性选择后方的Volkmann 骨折块和前外侧的 Chaput 结节其他骨折块复位的参照标志点，是整个关节骨块复位的关键[5]。

传统双切口入路是直接在骨折部位选择入路，利用外侧切口处理腓骨骨折，利用前内侧切口处理胫骨远端平台骨折，有入路选择直接、操作简单的优点。但是工作中笔者发现传统的手术入路有以下不足：(1)2个切口距离较近，对于下肢较细的患者距离<7cm，容易造成皮瓣供血不足而坏死；(2)前内侧切口对于“三柱理论”中外侧柱的Chaput 结节暴露不足，不但使Chaput 结节本身复位难度增加，而且使其他骨块复位失去了参照；(3)当骨折是踝关节外翻导致时，胫骨的支撑钢板应放置于胫骨外侧为宜，但是若要通过前内侧入路将钢板放置于胫骨外侧时手术难度较大；(4)前内侧切口下方的软组织较薄弱，放置钢板后外露和软组织坏死的发生可能性较大[6-7]。

改良双切口是前正中切口联合后外侧入路，经过分析传统入路的缺点，笔者认为改良双切口锁定加压钢板固定的手术方式从理论上可弥补部分不足，理由如下：(1)已有采用传统踝前正中入路可用于治疗复杂Pilon骨折的报道，疗效较为满意；(2)改良前正中入路体表位置大致位于胫骨前缘和腓骨前缘之间，较传统前内侧入路切口外移1～2cm，这样不但较好地暴露了内侧柱，而且不用过多牵拉就能暴露外侧柱，避免了因暴露不足而扩大入路造成的损伤；(3)Pilon骨折的一般小腿前内侧皮肤和软组织都有一定程度的损伤，前正中入路避开了受损皮肤，而且切口下方软组织丰富，较前内侧入路的软组织感染坏死风险小；(4)2个切口距离较大，可降低切口之间皮瓣坏死风险；(5)后外侧切口在复位腓骨骨折的同时可兼顾后Pilon骨折；(6)锁定加压内固定相比放置内固定架可以减少对骨折周围软组织和骨膜剥离的范围及接骨板对骨膜的压迫，减少对骨折块骨质血运的破坏，从而降低骨折不愈合率[8-9]。

本研究结果示改良组术中出血量、手术时间、手术切口长度较传统组无增加。术后3个月复查X线片评定Pilon骨折复位情况，改良组解剖复位率高于传统组，而且术后随访发现改良组骨折愈合时间、重返工作岗位时间和并发症发生率均低于传统组，根据临床资料比较疗效，改良组优于传统组，结果与王明鑫等[11]研究结果一致，说明改良双切口锁定加压内固定在不增加术中出血量、手术时间、切口长度的前提下，可增加骨折复位效果，减少愈合时间，降低并发症发生率，有效提高临床疗效。但是在手术中也需要注意以下问题：(1)掌握手术时机，对于软组织损伤较轻，患肢肿胀不明显者可在8～10h内行急症手术。对于肿胀明显者抬高患肢，予以消肿药物，7～10d消肿后手术。若手术过晚，因血肿机化严重，纤维组织填充，导致复位困难，手术时不得不较多的剥离软组织，失去了应用锁定加压内固定的意义。(2)术前要仔细查看影像学资料，分析各骨折块之间关系，确定好复位顺序。(3)注意保护隐静脉，有助于消肿。

综上所述，改良双切口锁定加压钢板固定可提高高能量闭合性Pilon骨折复位效果，减少康复时间和并发症，疗效显著，值得临床推广使用。但是因为本试验是回顾性分析，较小的样本量可能对结果造成影响，手术时的注意事项分析不够全面，此方法是否能应用到其他类型的Pilon骨折还需进一步研究。