微创锁定接骨板对肱骨近端骨折患者肩关节功能的影响

刘 军，黄际河，沈 飞

肱骨近端骨折多由间接暴力所致，常见于中老年人。多数学者主张对于无移位或移位程度较小的患者可以采取非手术治疗，但对于移位较大的患者采用手术治疗。有关肱骨近端骨折的手术治疗方法较多，有钢板螺钉坚强固定、肢骨近端髓内钉、人工肩关节假体置换等[1]，但由于老年肱骨骨折患者多合并有骨质疏松，术后均存在一定的并发症发生率。微创锁定接骨板内固定在实现坚强固定的前提下，能够减少对软组织的损伤，具有创伤较小、固定效果较好、螺钉松动风险较小等优点，患者可早期活动和功能锻炼，进而可促进关节功能的恢复[2]。笔者对苏州市吴中人民医院2010年2月—2016年10月收治的25例采用微创锁定接骨板治疗及20例采用传统手术治疗(切开复位)的肱骨近端骨折患者的效果进行比较。

临床资料

1 一般资料

纳入标准：(1)均经影像学检查、临床体征、症状确诊；(2)患者均同意治疗方案；(3)闭合性骨折；(4)术前基础疾病控制良好；(5)患者能积极配合功能锻炼；(6)术前患肢均未进行过手术。排除标准：(1)病理性骨折；(2)开放性骨折；(3)合并有危急生命的其他疾病；(4)过敏体质、病情危急以及孕妇等。25例采用微创锁定接骨板治疗的肱骨近端骨折患者为微创组，男性15例，女性10例；年龄18～80岁，平均60.5岁。受伤至手术时间1～10d，平均5.5d。Neer分型：二部分骨折12例，三部分骨折10例，四部分骨折3例。同期收治的20例采用传统切开复位内固定治疗的肱骨近端骨折的患者为切开复位组，男性10例，女性10例；年龄17～82岁，平均59.8岁。受伤至手术时间3～14d，平均6.5d。Neer分型：二部分骨折11例，三部分骨折8例，四部分骨折1例。两组的一般资料具有可比性(P>0.05)。

2 治疗方法

术前对合并的基础疾病给予对症治疗，病情稳定后实施手术治疗。给予全麻或臂丛麻醉，半仰卧位。(1)微创组：采用微创锁定接骨板治疗，经肩关节前侧入路作一纵行切口，长度约为5cm，切开过程中对头静脉进行保护，钝性分离三角肌，剥离骨膜后对手术部位进行手法复位，用克氏针进行临时固定，C型臂X线机透视下观察是否取得满意的复位效果，透视满意后从切口向肱骨远端插入锁定钢板(山东威高医疗器械有限公司)，置于肱骨结节顶点下方5mm，结节间沟后方1cm，使肱骨头得到有效支撑[3]。透视位置满意后,调整至适合的位置依次锁入近端锁钉,再锁定远端。同时修复肩袖损伤，对肩关节屈伸、内收外展及旋转，观察内固定的牢固性，是否有肩峰撞击感和异物感。骨缺损患者，采用自体骨或人工骨植入。(2)切开复位组：传统切开复位内固定治疗，手术入路同微创组，切口8～10cm，锁定钛板或Philos钛板(常州创生医疗器械有限公司)。对钢板位置进行调整，松质骨螺钉固定近端，普通质骨螺钉固定远端。两组术后处理及功能锻炼方法基本一致。

3 观察指标

3.1手术情况 包括手术时间、术中出血量、术后持续制动时间、术后住院时间。

3.2疼痛程度 于术后1、2、3周以及6个月时采用数字疼痛分级法(NRS)评定，NRS评分0～10分，评分越高，疼痛越剧烈。0分为无痛；1～3分为轻度疼痛，患者可安静平卧，不影响睡眠，翻身、咳嗽、深呼吸时有疼痛；4～6分为中度疼痛，安静平卧有疼痛，睡眠浅；7～10分为重度疼痛，翻身不安，睡眠受到严重打扰，全身大汗，难以忍受。

3.3肩关节功能的恢复情况 采用Constant-Murley肩关节功能评分、ASES评分评价。其中Constant-Murley评分包括三方面的内容，分别为疼痛(最高分10分)、日常生活能力(最高分20分)、ROM(最高分55分)，评分越高肩关节功能恢复越好。ASES评分包括患者评估部分的疼痛和累计日常活动2个部分，各占50分。评分越高肩关节功能恢复越好。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况比较

两组患者的术中出血量、术后制动持续时间，差异无统计学意义(P>0.05)。微创组的手术时间、术后住院时间较切开复位组缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2 两组患者术后疼痛情况比较

微创组术后1、2、3周的疼痛评分均低于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后6个月的疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 两组患者术后肩关节恢复情况比较

微创组术后3个月时的Constant-Murley评分、ASES评分高于切开复位组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组术后6个月时的Constant-Murley评分、ASES评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

4 两组患者术后内固定松动、愈合等情况比较

两组患者术后均未见肱骨头坏死、内固定断裂，微创组中有1例外展受限。切开复位组有1例内固定松动，两组之间差异无统计学意义(χ2=0.00，P>0.05)。典型病例见图1。

表1 两组患者手术情况比较

表2 两组患者术后疼痛情况比较

表3 两组患者术后肩关节恢复情况比较

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讨 论

肱骨近端骨折是指肱骨外科颈下1～2cm以上部位的骨折,占全身骨折4%～5%。有70%的肱骨近端骨折发生于60岁以上的老年骨质疏松人群[4]。近年来，随着交通事业的发展和我国老龄化步伐的加快，肱骨近端骨折的发病率有持续增高的趋势，其发病率仅次于髋部及桡骨远端骨折。对于肱骨近端骨折，临床应根据患者的实际情况及时采取手术治疗，由于肱骨近端骨折的患者大多合并有骨质疏松，采用传统治疗难以实现骨折的解剖复位和早期进行功能锻炼。传统治疗如曲肘 90°吊带悬吊、手法复位、克氏针张力带、T 型钢板固定等常规钢板和螺钉内固定的效果并不理想，疗效差强人意，易出现肱骨头坏死、肩关节活动受限远期并发症[5]。主要原因包括：(1)固定措施不能较好地满足肱骨近端的生物力学强度；(2)术中损伤大和固定不牢固；(3)术后关节僵硬时间有关。锁定接骨板是近年来用于巩固骨折内固定治疗的材料，其改善了钢板对骨折端的把持力，为肢骨近端骨折手术提供了更为坚强的内固定[6]。尤其是微创锁定接骨板能够尽可能地保留骨折局部血运，且成角稳定性螺钉使固定增强,可避免螺钉松动,有利于复杂粉碎性骨折固定和早期功能锻炼[7]，得到广泛的认可和应用。为了保证手术的成功，还应避免在术中损伤腋动脉及其上行分值，降低肱骨头坏死率[8]，合理选择手术方式对治疗肱骨头近端骨折的近远期疗效具有重要的临床意义。

本研究将微创锁定接骨板与传统切开复位内固定治疗的效果进行比较，发现微创锁定接骨板的手术时间短，术后患者住院时间短，在1、2、3周时的疼痛评分低，而且术后3个月时Constant-Murley评分、ASES评分高(肩关节功能恢复好)，差异均有统计学意义。国内商澜错等[7]报道，微创锁定接骨板内固定术在肱骨近端骨折术后早期疼痛控制和功能锻炼方面较传统手术更具优势，与本文的研究结果基本一致。

传统切开复位内固定术目前临床常用以经三角肌胸大肌间沟入路为手术入路，目前采用锁定钢板内固定为主。术中需显露骨折断端及移位的大小结节，在行此入路中的胸大肌以及三角肌大大限制术野显露，会影响肱骨大结节的复位和固定，基于此，有必要离断三角肌前缘并对骨折前方进行的广泛松解、做大范围软组织剥离，才能更好地复位和牢固的钢板固定，其弊端是会影响骨折周围及骨折块的血运，易损伤邻近的旋肱前动脉及肌皮神经和腋神经，骨折后肱骨头缺血坏死风险增高，进而引发骨不连甚至引起感染[9]。微创锁定接骨板具有以下优势：(1)手术创伤小，对周围软组织的刺激少，能够降低肩峰撞击的危险，不需要预弯且更加符合解剖结构特点[10]；(2)钢板从肌层下插入远端，钢板和骨膜表面有一定间隙，对骨膜血运的影响较小，相对于切开复位更有利于骨折愈合，还能减少骨质疏松下螺钉的脱出；(3)锁定后抗拔除的阻力和把持力均较大，使骨折端、接骨板、螺钉完全锁成一体，增加了骨折断端稳定性[11]，可早期进行肩关节锻炼，有效预防骨折处废用性骨质疏松；(4)锁定板带有缝合孔，一方面可用于肩袖及碎骨块缝合用，另一方面又能采用克氏针固定。

有研究显示[12]，微创锁定接骨板内固定治疗不仅能够使患者的肩关节功能更快、更好地恢复，促进患者日常生活能力的恢复，还能有效地治疗骨质疏松性骨折。

本研究中患者经微创锁定接骨板治疗后随访期间未出现骨质疏松发展明显加快，也未出现内固定移位或固定失败。笔者认为：(1)在实施手术时切口应该选择在外侧，这样不仅对软组织的剥离减少，而且能够直视下复位和固定；(2)接骨板头端应低于大结节最高点，以减少肩峰下撞击；(3)对于骨折断端旋转的骨折，可通过克氏针辅助复位；(4)尽量选择在骨密高的肱骨头中心、下后方及上后方区域置肱骨头锁钉。综上所述，微创锁定接骨板治疗肱骨近端骨折与传统切开复位手术相比的创伤小，术后疼痛轻，恢复快，有助于尽快改善患者的肩关节功能。