单纯针刺促进腹部术后胃肠功能紊乱恢复的Meta分析

王士源 顾沐恩 金 珠 徐世芬 张 方 吕婷婷 纪 军 吴焕淦 刘慧荣

(1 上海中医药大学,上海,201203; 2 上海市针灸经络研究所,上海,200030; 3 上海中医药大学附属第七人民医院,上海,200137; 4 上海中医药大学附属上海市中医医院,上海,200071)

腹部术后胃肠功能紊乱(Postoperative Gastrointestinal Dysfunction,PGD)是术后胃肠道功能没有及时恢复所产生的一系列症状和体征的统称,属外科最为常见的术后并发症[1]。其通常是由麻醉药物的使用或解剖结构的改变、手术过程的牵拉、术后禁食水、镇痛药物的使用、长期卧床等原因,导致患者出现术后不排气、不排便、肠鸣音减弱或消失,腹胀痛等一系列胃肠功能运动障碍的症状,可降低患者的术后生命质量,延长患者的住院时间,并给患者带来一定的经济负担,严重者可能还会导致患者出现恶心呕吐、营养障碍、伤口愈合不良或肠梗阻等并发症,具有一定的危害性[2]。目前西医促进PGD恢复的主要措施为术后常规治疗或使用促胃肠动力药物如多潘立酮、西沙比利等,但疗效不甚理想且不良反应较高,部分原因可能是由于过度刺激胃肠动力反而不利于其术后的恢复[3]。因此,探索疗效确切,不良反应小的干预方法对于临床治疗PGD有着重要意义。近些年,中医疗法受到越来越多的关注,并在临床各领域发挥着重要作用,为PGD的治疗提供了新的选择。

中医学中并没有术后胃肠功能紊乱的概念,但根据其临床表现可归属于中医“腹胀”“腹痛”“气滞”等范畴,主要由术后气滞血瘀所致。针灸作为中医疗法的重要组成部分,其可以起到调畅气机、活血化瘀,通腑止痛等作用,且具有安全性高、不良反应小、操作便捷等优势,已较为广泛的应用于临床术后胃肠功能紊乱的治疗。但目前关于其疗效评价以针刺联用其他方法为主,而单纯针刺的相关治疗尚缺乏较为客观的评价,因此我们收集了近10年发表的有关单纯针刺或其配合术后常规治疗干预腹部术后胃肠功能紊乱的相关文献进行质量评价和Meta分析,用以评价其有效性,为临床针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 计算机交叉检索2007年1—12月在万方数据库、中国期刊网全文数据库(CNKI)、重庆维普数据库(VIP)、美国医学文摘数据库(PubMed)和Cochrane Library中关于针灸治疗腹部术后胃肠功能紊乱的相关文献,检索日期截止至2017年12月31日。检索策略:中文检索关键词:“针灸”“针刺”“腹部术后”“胆囊术后”“阑尾术后”“术后胃肠功能紊乱”“术后胃肠”,并全文检索“随机”。英文检索关键词:“Acupuncture”“abdominal surgery”“postoperative”“cholecystectomy”“appendectomy”“gastrointestinal”“randomized”。

1.2 纳入标准

1.2.1 研究类型 关于针刺治疗腹部术后胃肠功能紊乱的相关临床随机对照试验(RCT:将受试者分入不同处理组时采用随机分配法的临床治疗试验)和临床对照试验(CCT将受试者分入不同处理组时采用半随机方法或不能确定随机方法的临床治疗试验),样本含量大于等于10例。

1.2.2 研究对象 试验对象为诊断为腹部术后胃肠功能紊乱的患者。

1.2.3 干预措施 1)观察组采用单纯针刺或在对照组基础上加用单纯针刺的疗法,针刺手法不限;2)对照组仅予以术后常规治疗。

1.2.4 质量评价标准 纳入的研究质量采用Cochrane Handbook5.1.0版偏倚风险评估工具,包括6个条目以评估纳入研究的质量:1)选择性偏倚;2)实施偏倚;3)测量偏倚;4)随访偏倚;5)报告偏倚;6)其他偏倚。每项条目根据Handbook5.1.0偏倚风险评价标准分为:1)低偏倚风险(存在的偏倚不可能严重影响研究结果);2)高偏倚风险(存在的偏倚严重减弱研究结果的可信度);3)偏倚风险不确定(存在的偏倚引起对研究结果的怀疑)。文献质量评价的结果最终由2个人商议决定,出现不一致则与第3名研究员讨论决定。

1.3 排除标准 会议论文,妊娠术后类文献,对照组采用针灸或假针刺疗法的文献均予以排除。

1.4 诊断标准 参考第8版《外科学》确定诊断标准[4]:腹部术后患者不排气、不排便、肠鸣音减弱或消失,或伴有腹胀、腹痛等症状。

1.5 资料提取 由2人对纳入文献进行资料提取,提取的内容有:作者、年份、样本含量、随机化方法、盲法提及、基线均衡性、诊断标准、疗效标准、纳入排除标准、干预措施、疗效评价、是否随访、是否有病例脱落、是否提及不良反应等。

1.6 统计分析 采用Review Manager(RevMan5.2)统计软件进行分析并绘制森林图和漏斗图进行发表性偏倚的检测。计数资料采用计算合并的相对危险度(RR),然后进行统计学异质性检验,若实验结果同质性较好时采用固定效应模型合并效应量,反之用随机效应模型。选择RR作为效应尺度指标,计算其95%CI,以P<0.05为差异有统计学意义。

基于锂电池的工作原理及充放电的特点,为平衡锂电池的充电效率,消除其极化关系,研究了基于田口法的锂电池快速充电的方法。通过试验优化得到电流最优值、去极化脉冲的幅值以及正负脉冲的间隔时长,最终消除极化负脉冲产生的宽度以及时机,从而实现锂电池的快速充电,并通过实验对该方法进行验证。研究结果表明:所研究的基于田口法的锂电池快速充电的方法有效,相比传统方法速度提升8.89%,效率提升0.6%,发热量降低17.6%。

2 结果

2.1 文献筛选结果

按检索策略检索到中文文献共531篇,英文文献共462篇。经Endnote软件删除重复文献并阅读标题后,剩余中文文献61篇,英文文献7篇,经阅读摘要和全文后,44篇中文文献因采用针刺和其他方法结合、手术方式为妊娠手术及内容重复、质量太低等故排除,2篇英文文献1篇因采用电针,1篇因结局指标不符合纳入标准排除,最后共纳入18篇文献,其中中文文献17篇,英文文献1篇,共纳入1 621例术后胃肠功能紊乱患者。

2.1.1 纳入研究的诊断标准 采用《外科学》的文献有4篇[4-7],采用《中药新药临床研究指导原则》的文献有1篇[7],采用《临床疾病诊断依据》的文献有1篇[8],采用《中医病证诊断疗效标准》的文献有1篇[9],采用《中西医结合外科学》的文献有1篇[10],采用《中医诊断学》的文献有1篇[11],没有标明具体诊断标准,仅提及患者症状表现的文献有3篇[12-14],有7篇文献仅提及诊断为术后胃肠功能紊乱,未给出具体的诊断标准[15-21]。

2.1.2 纳入研究的纳入排除标准 有明确纳入排除标准的文献有14篇[4-11,15-17,19-21],4篇[12-14,18]文献纳入标准不明确,仅提及纳入患者接受相关腹部手术,3篇[12-14]文献排除标准不明确。

2.1.3 纳入研究的干预措施 本次研究纳入文献的干预措施中,有10篇文献[4,5,7,8,10,11,13,14,18,21]提及针刺介入时间,8篇[6,9,12,15-17,19,20]未提及针刺介入时间,观察组和对照组均采取术后常规处理的研究有15篇[4-11,14-19,21],干预方法及穴位选用情况等详情见表2。

2.1.4 纳入研究的疗效结局指标 纳入文献中,有9篇文献[4,6,7,9-12,16,19]采用有效率,有12篇文献[4,6-9,11,14-19]采用术后肠鸣音恢复时间,有16篇文献[4-9,11-19,21]采用术后首次排气时间,有12篇文献[4,6,7,9,11,13-17,19,20]采用术后首次排便时间。

2.1.5 纳入研究的疗效判定标准 采用《中药新药临床研究指导原则》的文献有2篇[7,19],采用罗马II指标的文献有4篇[4,6,10,11],采用《诊断学基础》的文献有1篇[8],采用《胃肠病学》的文献有1篇[12],采用生命质量评估工具(QOLS)的文献有1篇[21],引用其他文献疗效标准的文献有1篇[14],有疗效判定标准但未提及出处的文献有3篇[9,16,20],未提及疗效判定标准的文献有5篇[5,13,15,17,18]。

2.1.6 病例脱失、安全性和不良反应报道 有1篇文献[6]报道有3例患者脱失,其余文献均无病例脱失;1篇文献[7]以各组治疗前后血压、心率、呼吸比较作为安全性指标,并表明未出现无晕针、弯针、断针、血肿等不良反应,其余文献均未提及安全性和不良反应。

2.1.7 纳入研究质量评价 对纳入研究进行风险评估,结果显示纳入文献总体重偏低,故对待这些文献研究的结果和结论应当谨慎。随机序列的产生:18篇文献均有提到随机对照原则,其中1篇文献[7]采用SPSS软件进行随机分组,3篇文献[9,15,19]采用随机数字表法进行随机分组,2篇文献[13,17]采用抽签法进行随机分组,评价为“低风险”;其余文献均只提及随机字样,未提及具体随机方法,评价为“风险未知”。分配隐藏:1篇文献[15]采用密封的信封进行分配隐藏,评价为“低风险”;其余文献均未提及分配隐藏,评价为“风险未知”。对患者、试验人员实施盲法:所有文献均未提及,评价为“风险未知”。对结局评估者实施盲法:1篇文献[7]对测量结果人员采用盲法,评价为“低风险”;其余文献均未提及该项,评价为“风险未知”。结局数据完整性:1篇文献[6]报道有3例患者脱失,但未说明原因,评价为“高风险”。选择性报告:所有研究在方法中给出的结局评价指标在结果均有报告,未发现选择性报告,但由于无法获得各项研究的原始方案和数据,无法判断其是否有选择性报告的的风险,故评价为“风险未知”。其他偏倚:主要考虑观察组和对照组之间的基线均衡性,1篇文献[10]因设计不严谨,评价为“高风险”,8篇文献[5,8,12,14,16-18,20]因患者手术具体类别、年龄或性别不明评价为“风险未知”,其余文献组间基线均衡,评价为“低风险”。文献整体偏倚风险评估见图1(A、B)。

图1A 偏倚风险图

图1B 偏倚风险汇总

作者/年份手术类型总数样本含量观察组男女对照组男女郑鑫焱/2009[7]阑尾切除术、疝修补术、胃癌根治术7421162413刘刚/2013[18]腹部手术*10026243020张建立/2017[8]阑尾切除术12029313228郭佳/2014[4]腹腔镜阑尾切除术12026343327寇晓茹/2010[6]开腹胆囊切除术40-3△513415艾诗奇/2015[16]腹部手术*6418141616金华/2016[9]胆结石手术15028472550张旸/2011[10]阑尾切除术12032282931华尚伯/2016[11]腹腔镜阑尾切除术6017131416邓晶晶/2010[20]肝胆胰、疝气、阑尾、胃肠道手术702691916黄龙/2015[15]胆囊、肝脏、胃大部、全胃、右半结肠切除术、肠穿孔修补术10031193317孙更新/2015[13]腹腔镜胆囊切除术6016141416陈睿/2016[12]腹部手术*17251354937何兵成/2013[14]腹部手术*8643*43*卢荣/2017[5]腹腔镜胆囊切除术6032*28*王艳波/2014[17]腹腔镜手术、开腹手术*804040邓晶晶/2012[19]腹部手术*703535Garcia MK/2008[21]回肠造口术、结肠造口术7825132614

注:“*”表示未具体说明;“△”表示有病例脱失

图2B 总有效率敏感性分析

图2C 总有效率漏斗图

图3A 术后首次排气时间分析

2.2 纳入研究表

2.3 总有效率的Meta分析 对9项研究总有效率进行Meta分析(见图2A),异质性检验P=0.001,I2=69%,具有异质性,合并效应量RR=1.15>1,95%CI[1.06,1.25],P=0.0006。由于异质性较大,分析原始文献发现郭佳[4]观察组总有效率为100%,将其排除并进行敏感性分析(见图2B),异质性检验P=0.22,I2=26%,具有同质性,合并效应量RR=1.16>1,95%CI[1.09,1.24],P<0.00001,表明观察组和对照组疗效差异有统计学意义,提示单纯针刺或配合术后常规治疗对PGD更有效。

2.4 主要结局指标的Meta分析

2.4.1 术后首次排气时间 对16项研究术后首次排气时间进行Meta分析(见图3A),异质性检验P<0.00001,I2=98%,合并效应量MD=-17.52,95%CI[-22.85,-12.19],P<0.00001。表明观察组和对照组间的差异有统计学意义。由于异质性I2>50%,按手术方式、干预措施介入时间、每日干预次数进行亚组分析(见图3B、C、D),排除2篇观察组采用单纯针刺的文献进行敏感性分析,但均未发现异质性来源。

图3B 术后首次排气时间——手术方式亚组分析

图3C 术后首次排气时间——干预措施介入时间亚组分析

图3D 术后首次排气时间——每日干预次数亚组分析

图3E 术后首次排气时间漏斗图

图4A 术后首次排便分析

2.5 次要结局指标的Meta分析

2.5.1 术后首次排便时间 对12项研究术后首次排便进行Meta分析(见图4A),异质性检验P<0.00001,I2=95%,采用随机效应模型,SMD=-1.61,95%CI[-2.29,-0.93],P<0.00001,表明观察组和对照组差异有统计学意义。由于异质性I2>50%,按手术方式、干预措施方式、干预措施介入时间、每日干预次数进行亚组分析,并依次剔除文献进行敏感性分析,但均未发现异质性来源。

图5A 术后肠鸣音恢复时间分析

2.5.2 术后肠鸣音恢复时间 对12项研究术后肠鸣音恢复时间进行Meta分析(见图5A),异质性检验P<0.00001,I2=92%,采用随机效应模型,SMD=-1.33,95%CI[-1.82,-0.85],P<0.00001,表明观察组和对照组差异有统计学意义。由于异质性I2>50%,按手术方式、干预措施方式、干预措施介入时间、每日干预次数进行亚组分析,并依次剔除文献进行敏感性分析,但均未发现异质性来源。

2.6 发表偏倚分析 对主要结局指标进行漏斗图绘制,结果显示总有效率漏斗图(图2C)较为对称,可认为偏倚性较小。术后首次排气时间漏斗图(图3E)呈不对称型,提示其可能存在偏倚,这可能与阴性结果的文章不易发表,部分研究样本含量较小有关,且由于此次研究纳入的文献大部分为中文文献,英文文献仅有1篇,故存在语种偏倚性。

3 讨论

此次研究采用质量评价和Meta分析对收集到的近10年的单纯针刺或其配合术后常规治疗促进腹部术后胃肠功能紊乱恢复的临床随机对照研究进行疗效评价,结果提示单纯针刺或单纯针刺配合术后常规治疗具有显著的临床疗效,可以明显缩短患者术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气、排便时间。

纳入文献中,穴位选用均以肘膝以下穴位为主,选用次数最多的依次为足三里穴、上巨虚穴、下巨虚穴、三阴交穴、内关穴和阳陵泉穴,仅6篇文献在肘膝穴位的基础上加用了天枢或中脘等腹部穴位,且均能避开手术伤口,这是符合临床腹部术后患者针灸治疗特点的。从上述穴位的功效来看,足三里为足阳明胃经之下合穴,《四总穴歌》:“肚腹三里求”,提示其可以作为腹部疾病的常规穴位,在《针灸大成》里则提到其具有“引气下行”的作用,可以通调肠腑,《针灸甲乙经》云:“五脏六腑之胀皆取三里,三里者,胀之要穴也”,相关研究表明[22],刺激足三里后,可以上调胃肠道M3受体的表达,M3受体是维持胃肠道平滑肌收缩状态的主要受体之一,其激活后可导致肌浆网Ca2+释放和相关底物蛋白磷酸化,激发胃肠道平滑肌产生收缩效应;《灵枢》:“治腑者治其合”,上巨虚为大肠下合穴,下巨虚为小肠下合穴,其性皆主清下,具有通腑化滞的功效,现代医学研究则表明[23-25],上巨虚对近端结肠肠神经系统(ENS)具有调节作用,刺激上巨虚穴可引起功能性肠病患者大脑部分内脏高敏相关脑区功能连接的变化,提示针刺对功能性肠病患者的改善效应可能与此有关,而电针下巨虚可使小肠蠕动幅度明显增强;三阴交为足三阴经的交会穴,具有健脾和胃、滋阴润肠的功效,刺激三阴交能起到增强结肠下部及直肠蠕动的作用[26];内关穴为手厥阴心包经的常用穴位,通阴维脉,主治本经病和胃、心疾患以及与情志失和、气机阻滞有关的脏腑疾病,刺激内关穴还可以起到抑制胃液分泌,调节胃肠运动的作用[27];《针灸甲乙经》云:“胁下支满,呕吐逆,阳陵泉主之”,阳陵泉穴作为少阳胆经的常用腧穴,历来为医家所重视,常用于调理气机,研究表明[28],刺激阳陵泉可促进胃和Oddi括约肌运动,其机制之一可能为针刺影响外周MTL、CCK的释放,进而调整消化道的运动;“天枢”“中脘”等腹部腧穴的选用则更是起到“腧穴所在,主治所及”的作用,相关研究表明[29-30],针刺天枢穴,进行全层刺激和单一层次刺激,均能降低近端结肠和回肠肠内压,而单一层次中针刺突破腹膜层对近端结肠和回肠肠内压降低表现出较强趋势。中脘单穴针刺则可以引起不同脑区fMRI图像的ReHo值变化,其相关机制仍待进一步研究。由此可见,无论是立足于古典中医的理论还是现代研究的发现,纳入研究所选用的穴位在治疗术后胃肠功能紊乱上都具有可靠的依据,这从一定程度上提升了各研究结果的可信度。

然而由于条件的限制,此次研究未检索其他语种的文献,语言种类型仅限中文和英文,英文文献仅有1篇,因此具有一定的语种偏倚性。而从纳入文献质量评价结果上来看,本次研究缺乏高质量、大样本、多中心的临床随机对照研究,多数文献的诊断、纳入排除标准不一,没有涉及分配隐藏、盲法的应用,并存在疾病种类、手术类型、穴位选用、针刺干预时间等差异性较大,针刺手法不一,未对纳入患者进行证型分类等问题,仅有1篇研究报道了病例脱失情况,因此尚不能得出完全肯定的结论。

综上所述,单纯针刺或其配合术后常规治疗在促进腹部术后胃肠功能紊乱恢复方面的总有效率高于术后常规治疗,在缩短术后肠鸣音恢复时间、术后首次排气、排便时间方面较单纯术后常规治疗可能更占优势;但由于纳入文献偏倚风险多不清楚,尚不能得出肯定性结论,仍然需要设计更完善的大样本,多中心的随机对照试验进行验证,才能为临床应用提供真实、可靠、客观的依据。