临床分离大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药性变迁*

师志云，刘香花，李 刚，李莎莎，张 林，马 苗,王 文，马 红，陶 佳，赵 梅，贾 伟△

(1.宁夏医科大学总医院医学实验中心，银川 750004；2.宁夏医科大学临床学院医学检验系， 银川 750004；3.宁夏临床病原微生物重点实验室，银川 750004)

随着广谱抗生素、激素及免疫抑制剂等的广泛应用，以及侵袭性诊疗操作、免疫功能低下人群的不断增多，细菌耐药现象日趋严重，感染病原菌谱及病原菌耐药性也发生了变化，给临床诊疗带来了极大的困难。据2014年CHINET报道，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌居全国细菌分离的前两位且耐药现象严重[1]。同时，细菌耐药存在明显的区域性，连续监测本地临床病原菌的耐药特点，可及时掌握耐药现状及变迁，为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。

1 材料与方法

1.1材料 2010年1月至2013年12月宁夏医科大学总医院送检标本中分离的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，剔除同一患者相同部位重复分离的菌株。质控菌株：大肠埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC700603，均购自上海汉尼生物技术有限公司。

1.2方法 细菌分离培养按《全国临床检验操作规程》(第3版)进行，采用法国生物梅里埃公司全自动微生物分析仪(VITEK 2 Compact)鉴定到种。抗菌药物纸片均为英国Oxoid公司产品，药敏试验培养基为法国生物梅里埃公司产品。体外药敏试验采用纸片扩散法，药敏试验结果判断标准为美国临床和实验室标准协会(CLSI)2014年版。

1.3统计学处理 采用Whonet 5.6软件对细菌临床科室分布、药物敏感性结果进行统计分析，同一患者相同部位重复菌株按首次分离株的药敏试验结果进行统计分析。

2 结 果

2.1标本来源 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均主要分离自痰液，并且较为平稳，未出现大幅度波动。各年度分离结果构成比见表1、2。

表1 各年度大肠埃希菌标本来源数量及构成比[n(%)]

2.2科室分布 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌主要分离自儿科，并且这4年呈现显著降低的趋势，其他科室分离率较为平稳，未出现较大范围的波动。各年度的科室分布构成比见表3、4。

2.3耐药性变迁 近4年亚胺培南、阿米卡星、头孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦对大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均保持了较高的敏感性，2010-2013年各年度细菌耐药性见表5。

表2 各年度肺炎克雷伯菌标本来源数量及构成比[n(%)]

表3 各年度大肠埃希菌分布在各科室的数量及构成比[n(%)]

表4 各年度肺炎克雷伯菌分布在各科室的数量及构成比[n(%)]

表5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各年度的耐药率(%)

续表5 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌各年度的耐药率(%)

注：-表示无数据

3 讨 论

3.1临床感染特征 本研究分析了宁夏医科大学总医院2010-2013年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌的分离和临床分布情况。从标本来源构成比来看，大肠埃希菌的血流感染出现小幅度上升，构成比从10.2%上升至15.5%，应引起临床高度注意；分离标本仍以尿液为主，这与大肠埃希菌常引起泌尿系统感染有关。而由导管尖端引起的肺炎克雷伯菌感染则出现显著的下降，构成比从8.1%下降至2.3%，这可能与临床上注意导管部位的引流与消毒，及时拔除导管有关；痰液标本占据了肺炎克雷伯菌大部分，这与肺炎克雷伯菌常引起呼吸系统感染有关。从科室构成比来看，分离自儿科的肺炎克雷伯菌所占比重发生了大幅度下降，构成比从36.7%下降至4.3%，这与儿科科室标本采集更加规范，同时加强病房的消毒和及时采取隔离措施，避免医院内感染的发生有关。大肠埃希菌在肝胆外科和急诊科的分离比重出现小幅度上升，分别从3.2%上升至11.2%和2.2%上升至6.7%，这可能与大肠埃希菌由胃肠道逆行侵袭胆囊和尿道插管增多引起感染有关。呼吸内科和心内科中肺炎克雷伯菌的分离比重出现小幅度上升，分别从7.0%上升至10.0%和3.5%上升至8.7%，与这些科室的患者年龄较大，伴有基础疾病，大剂量使用抗菌药物并经常进行侵袭性操作，易将外界环境中的肺炎克雷伯菌带入无菌部位，造成机会性感染有关。

3.2耐药性变迁 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌均可产生超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，该耐药基因可通过质粒、转座子等在不同细菌之间传播，造成耐药基因的播散。研究显示，ESBLs耐药基因还可通过整合不同耐药基因而使细菌表现为多重耐药甚至全耐药，使得抗菌药物治疗变得极为复杂[2]。

3.2.1β-内酰胺类抗菌药物的耐药性变迁 由于产ESBLs的细菌可产生多种β-内酰胺酶，通过水解或非水解的方式破坏β-内酰胺环，造成抗菌药物失活，表现出对青霉素类、头孢菌素类和单环β-内酰胺类抗生素较高的耐药性。从这4年的耐药性数据来看，青霉素类、头孢菌素类和单环β-内酰胺类药物耐药率较高，但并未出现较大的波动，这与临床在治疗大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的感染中使用此类抗生素较为谨慎有关。其中值得注意的是，头孢他啶的耐药率(14.5%～37.4%)远低于头孢曲松(28.1%～67.4%)，这可能与本地区ESBLs主要为CTX-M型有关，CTX-M型对头孢他啶的水解能力很弱且在体外药敏试验中对头孢他啶很敏感；而头孢曲松因使用频率较高，故其耐药性高于头孢他啶[3]。第4代头孢菌素的耐药率较低(≤20.3%)，这与第4代头孢菌素对大多数产ESBLs细菌较稳定，故可作为治疗大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染的替代药物。

酶抑制剂复方制剂较单一的抗生素耐药率出现大幅下降(0.8%～24.6%)，这是因为克拉维酸、他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂可竞争性与ESBLs结合而使其失活，从而抑制ESBLs的表达。但随着酶抑制剂的大量使用，出现了耐酶抑制剂型β-内酰胺酶(IRT)，而且这些复方制剂的抗菌活性受接种量、给药方案及β-内酰胺酶种类的影响，故通常不作为一线药物[4-5]。青霉素类的耐药率较低(≤2.9%)，且这4年并未出现较大波动，这与其对ESBLs介导的水解更稳定有关；但同时需注意到，越来越多的产ESBLs菌株同时携带多种耐药基因，包括AmpC酶，从而介导对青霉素类抗菌药物耐药。

碳青霉烯类抗菌药物仍然是被公认的治疗产ESBLs细菌感染的首选药物，此类药物能抵抗ESBLs的水解作用，是治疗多重耐药肠杆菌科细菌引起的严重感染的首选；但同时也应注意到，肺炎克雷伯菌已出现了耐药菌株。肠杆菌科细菌对碳青霉烯类药物的重要耐药机制是产生碳青霉烯类酶，这与亚胺培南等碳青霉烯类药物长期、广泛的使用有关；有研究显示，对碳青霉烯类药物耐药的细菌，可采用多黏菌素类、替加环素和阿米卡星等联合碳青霉烯类药物，其疗效优于单药治疗并可降低病死率[6-7]。

3.2.2非β-内酰胺类抗菌药物的耐药性变迁 尽管ESBLs不能水解氨基糖苷类抗生素，但其耐药基因可随质粒、转座子等介导的ESBLs共转运而出现耐药[8]。大肠埃希菌对庆大霉素的耐药率较高(>50%)，而对阿米卡星的耐药率较低(≤4.5%)，这与大肠埃希菌易产生氨基糖苷类钝化酶，而阿米卡星对钝化酶较稳定，且临床应用较少有关，故其耐药性差别较大[9]。肺炎克雷伯菌对氨基糖苷类抗生素耐药率较低(≤29.4%)，但肺炎克雷伯菌在体内易产生生物被膜，可限制抗菌药物弥散到内部，不能达到有效的杀菌浓度而易产生耐药。有研究显示，生物膜阳性的肺炎克雷伯菌相对于其浮游菌最小杀菌浓度(MBC)增加了8倍[10]。大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率(≥59.6%)显著高于肺炎克雷伯菌(≤11.8%)，其耐药率的变化与喹诺酮类药物的使用频度呈显著正相关，使用频度过高是引起大肠埃希菌耐药率较高的主要原因[11]。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对磺胺类药物复方磺胺甲噁唑耐药性较高，不适宜作为其感染的治疗药物；但其对呋喃妥因的耐药率较低，可作为轻中度尿路感染敏感菌的患者使用。

本调查显示，2010-2013年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的分离总数逐年增加，但耐药性趋于平稳，这可能与积极落实医院感染的控制措施，加强抗生素的合理使用有关。细菌耐药监测是一项长期而重要的工作，在控制耐药率的上升、多重耐药菌的出现和暴发流行具有深远的意义。