肝前脂肪厚度对糖尿病患者代谢综合征的诊断价值

曹 琦，李琳琳，杨凯锐，张晓青，李 群

1济南军区联勤部门诊部，山东济南 250002；2北部战区陆军参谋部门诊部，山东济南 250000；3济南军区总医院 超声诊断科，山东济南 250031；4济南军区总医院 消化内科，山东济南 250031

代谢综合征(metabolic syndrome，MS)是一种以肥胖、高尿酸血症、高脂血症、高血压以及空腹血糖升高等代谢紊乱为表现的综合征[1]。调查显示我国20岁以上城市人口中MS发病率约25.9%[2-3]。目前一些研究提出糖尿病合并代谢综合征(diabetes mellitus & metabolic syndrome，DM & MS)的 发 病与多种因素相关，其中患者体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、血压、总三酰甘油水平和血清性激素结合球蛋白是MS发病的显著危险因素，对预测其发病有一定意义[4-5]。而研究显示肝前脂肪厚度与体质量指数、腰围、内脏脂肪以及血清三酰甘油呈显著正相关[6-7]。根据2018年最新的非酒精性脂肪性肝病防治指南认为，代谢综合征与非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)可以互为因果关系[8]。因此，能否采用超声下肝前脂肪厚度来评估DM & MS患者诊断具有一定研究价值。本研究回顾分析了147例DM患者的临床资料，探索肝前脂肪厚度对MS的诊断价值，旨在为临床筛查和诊断MS提供参考。

资料和方法

1 资料 收集2016年3月- 2018年3月在济南军区联勤部门诊部与济南军区总医院接受治疗的147例诊断为DM患者的临床资料，其中65例为单纯糖尿病，定义为单纯DM组，82例为DM合并MS，定义为DM & MS组。单纯DM组男性38例，女性 27例，年龄 43 ～ 78(63.2±17.5)岁；DM & MS组男性52例，女性30例，年龄41 ～ 75 (61.9±16.1)岁。纳入标准：患者确诊为2型糖尿病；患者除糖尿病及代谢综合征外不合并其他重要脏器疾病；已接受腹部肝彩超检查，并记录肝前脂肪厚度。排除标准：存在酒精性脂肪肝。

2 诊断标准 2型糖尿病诊断根据WHO 1999年公布的糖尿病诊断标准[9]：1)具有典型糖尿病症状，伴有随机血糖≥11.1 mmol/L；2)空腹血糖≥7.0 mmol/L；3)OGTT实验2 h血糖≥11.1 mmol/L。重复检查均达到以上标准之一者。代谢综合征诊断根据2005年国际糖尿病联盟(IDF)公布的诊断标准[10]：1)腹型肥胖：腰围(华人)男性≥90 cm/女性≥80 cm；2)血清总三酰甘油≥1.7 mmol/L；3)高密度脂蛋白＜1.04 mmol/L(男)/＜1.30 mmol/L(女)；4)收缩压≥130 mmHg，舒张压≥85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；5)空腹血糖≥ 5.6 mmol/L。满足第1项加上第2 ～ 5项中任意2项以上者。

3 肝前脂肪厚度测量 患者静息状态平卧于检查台上，超声检查医师站于患者左侧，选择剑突下区域为检查部位，采用10 MHz的超声探头沿腹部前正中线，测量从剑突到脐之间范围内的肝表面脂肪厚度，操作过程中动作尽量轻柔，以避免对腹部脂肪层造成挤压而影响结果。连续测量3次取平均值作为肝前脂肪厚度结果。

4 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验进行组间比较，计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验。绘制ROC曲线，评估并比较肝前脂肪厚度、腰围及二者联合诊断MS的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组一般资料比较 两组的性别、年龄、低密度脂蛋白水平差异无统计学意义(P＞0.05)。而DM & MS组的总胆固醇、腰围、BMI、有家族史患者比例、肝前脂肪厚度均显著高于单纯DM组(P均＜0.05)。见表1。

2 肝前脂肪厚度、腰围诊断DM患者MS的ROC曲线分析 男性患者肝前脂肪厚度的最佳诊断点为1.335 cm，其曲线下面积(AUC)为0.856，敏感度为69.5%，特异性为87.7%。男性患者腰围最佳诊断点为90.10 cm，其AUC为0.755，敏感度为62.2%，特异性为76.9%。二者联合诊断时其AUC为0.920，敏感度为80.5%，特异性为90.8%，见图1。女性肝前脂肪厚度的最佳诊断点为1.285 cm，其AUC为0.868，灵敏度为73.2%、特异性为89.2%。腰围最佳诊断点为81.37 cm，其AUC为0.754，灵敏度为81.7%，特异性为86.2%。二者联合诊断时其AUC为0.917，敏感度为75.6%，特异性为98.5%。见图2。

表1 单纯DM组和DM & MS组患者一般资料比较Tab. 1 Comparison of basic data between simple DM group and DM & MS group

图1 男性肝前脂肪厚度、腰围及二者联合诊断MS的ROC曲线Fig.1 ROC curves of prehepatic fat thickness, waist circumference and their combination for predicting MS in male patients

图2 女性肝前脂肪厚度、腰围及二者联合诊断 MS的ROC曲线Fig.2 ROC curves of prehepatic fat thickness, waist circumference and their combination for predicting MS in female patients

讨 论

全球范围内有20% ～ 25%的成年人患有代谢综合征，该病可使心源性或脑源性猝死的概率增加2倍[11]。一些调查显示70% ～ 80%的糖尿病患者患有代谢综合征[12]。尽早诊断出DM & MS有利于及早进行干预从而延缓疾病进展和改善预后。近年来已经表明，糖尿病、代谢综合征患者的肝更容易出现脂肪组织堆积[13]。因此，应用腹部超声来测量腹腔肝前脂肪厚度有望成为一种便利、经济而精确的诊断方式，从而对DM & MS进行更加早期而精确的诊断。

尽管我们通过比较两组患者一般资料时发现，合并有代谢综合征患者的腰围明显大于单纯糖尿病患者。然而由于腰围作为传统诊断方法中重要的诊断指标在诊断代谢综合征与糖尿病方面的灵敏度和特异性都尚有不足，并不能满足尽早发现和诊断代谢综合征的需求。近年来，一些研究者开始探寻新的诊断方法以补充或代替腰围对代谢综合征进行诊断。如通过无创方法的颈围测量[14]，使用有创血清学检查如糖化血红蛋白[15]、血清C反应蛋白/催产素[16]等一系列检查都有一定优势和局限性。考虑到内脏脂肪在预测代谢综合征方面的重要意义，已有一些学者将直接反映内脏脂肪量的相关检查方法纳入研究项目试用于各种人群中的代谢综合征筛查[17]。而需要指出的是由于超声测量肝前脂肪厚度能够直接反映患者内脏脂肪量，且超声检查的无创无辐射性使得这一方法简便易行，便于推广。所以进一步探究并确定其作为DM & MS的诊断方法的灵敏性和准确性具有一定意义。

本研究尝试了使用超声测量肝前脂肪厚度、腰围以及二者联合预测诊断糖尿病患者MS，并进行了比较分析。结果显示糖尿病患者中，肝前脂肪厚度诊断代谢综合征的AUC为0.856(男)、0.868(女)，相较于腰围则更高。若联合肝前脂肪厚度与腰围两种方法进行诊断，则显示出更高的AUC，且诊断灵敏性、特异性均有提高。而周冰冰等[18]对496例社区随访者的调查结果也显示肝前脂肪厚度诊断在受试者人群中诊断代谢综合征具有比腰围更高的诊断效能，且灵敏度与特异性也较高，与本研究报答结果基本一致。但本研究结果提示，在糖尿病人群中采用肝前脂肪厚度进行代谢综合征的筛查不仅较传统的腰围标准具有更高效能和灵敏度，而且相较于其他人群也具有更好的筛查效果和诊断效能。不仅如此，如果将肝前脂肪厚度作为腰围的补充标准联合诊断MS，则能达到更好的效果。所以，超声测量肝前脂肪厚度在临床糖尿病患者人群中筛查代谢综合征具有重要价值，将其结合于腰围共同纳入MS的诊断将更大程度提高患者检出率和诊断灵敏性，应进行推广普及。

本研究非多中心、大样本的调查研究，同时受到超声机器型号限制和操作者经验不同，可能对结论的普适性有一定影响。

综上所述，本研究认为肝前脂肪厚度对糖尿病患者代谢综合征的诊断具有参考价值。临床筛检和诊断MS时应结合肝前脂肪厚度和腰围进行考量。