3D腹腔镜与传统腹腔镜行肾部分切除术的效果比较

史 斌，代 洪，臧青山，吴越鹏

肾肿瘤是泌尿系统常见肿瘤类型，绝大部分肾肿瘤为恶性病变，以血尿、腰痛、腹内肿块等为主要临床症状，良性肿瘤临床较为少见。近年来肾肿瘤发生率呈上升趋势，引起广泛的重视[1-2]。腹腔镜技术将肾肿瘤治疗带入微创时代，与传统开放手术相比，具有微创、操作精细、术后恢复快等优点，已成为肾部分切除术重要方式[3]。3D腹腔镜技术是在传统腹腔镜基础上发展而来，可给予术者高清三维立体视觉图像，具有更高精确性与平稳性[4]。本研究回顾性分析医院65例肾肿瘤患者病历资料，比较3D腹腔镜与传统腹腔镜对肾部分切除术患者肾脏损伤的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集医院2016年7月～2017年9月收治的65例肾肿瘤患者病历资料。纳入标准：（1）首次确证的肾肿瘤，均经手术病理证实；（2）在医院接受保留肾单位的肾部分切除术；（3）肿瘤呈外向型生长；（3）TNM分期属T1a-b期或良性病变。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤；（2）出现远处转移；（3）多发肾肿瘤；（4）既往肾肿瘤史；（5）年龄＜18岁或＞75 岁；（6）严重心肺疾病史；（7）血糖、血压控制不良。

抚顺市中心医院2017年1月引进3D腹腔镜技术，将2016年7～12月收治的35例行传统腹腔镜手术患者作为传统组，2017年3月～2017年9月收治的30例行3D腹腔镜手术患者作为3D组。3D组中，男 18 例，女 12 例，年龄 26～64（45.38±9.98）岁；肿瘤直径 2～6（4.09±0.89）cm；肿瘤侧别：左侧 15例，右侧15例；肿瘤位置：上极14例，中极6例，下极10例。传统组中，男27例，女8例，年龄24～65（44.76±9.85）岁；肿瘤直径 2～6（4.15±0.91）cm；肿瘤侧别：左侧18例，右侧17例；肿瘤位置：上极 17例，中极4例，下极14例。两组一般资料比较无统计学差异（P＞ 0.05）。

1.2 手术方法 所有患者均接受肾部分切除术，3D组采用美国Viking高清3D腹腔镜系统，传统组采用日本Olympus高清2D腹腔镜系统，均由同一外科手术团队完成。术前禁食12 h，术前晚常规灌肠。采用气管插管全身麻醉，患者取健侧卧位，垫高腰部，选择腋后线与12肋缘交界处作10 mm切口，逐层分离后将自制气囊放入腹腔，注入空气500 ml建立气腹。取腋前线肋缘下切口置入5 mm套管，取腋后线切口置入10 mm套管，取腋中线髂嵴上方切口置入12 mm套管。12 mm套管置入监视镜，5 mm套管与10 mm套管置入操作器械。超声刀游离腹膜后脂肪，纵行切开肾周筋膜，游离肾动脉，暴露肿瘤病灶，注意避免伤及周围血管、组织。用无创伤性血管夹夹闭肾动脉，沿病灶边缘约10 mm处完整切除肾肿瘤。连续缝合创面，开放肾动脉，确认无出血后，取出标本送检，留置引流管，缝合切口。

1.3 观察指标 （1）术中及术后指标：记录患者手术时间、肾动脉阻断时间、术中出血量、术后胃肠功能恢复时间和住院时间。（2）肾功能：在术前与术后7 d，采用全自动生化分析仪检测患者血肌酐（SCr）与尿素氮（BUN）水平，利用99锝标记的二乙三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）检测患肾肾小球滤过率（GFR），计算软件为ADAC专用GFR处理软件。（3）并发症：术后所有患者均接受为期6个月随访，第1个月随访1次，之后每3个月随访1次，最后1次随访时间为2018年3月31日，统计患者术后并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件，计数资料以例和百分率表示，组间比较采用Fisher精确检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后指标比较 3D组手术时间、肾动脉阻断时间显著短于传统组（P＜0.05），两组术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间比较无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术中及术后指标比较

2.2 两组肾功能比较 术后7 d，两组SCr、BUN显著提高（P＜ 0.05），GFR 显著降低（P＜ 0.05），且3D组SCr、BUN低于传统组，GFR高于传统组（P＜0.05）。 见表 2。

表2 两组肾功能比较

2.3 两组并发症比较 术后65例中，共发生3例并发症，均在住院期间发生。其中3D组发生1例肾周血肿，传统组发生2例切口愈合延迟，两组并发症发生率比较无统计学差异（P＞0.05）。随访期间患者均正常生活，未出现复发或转移，

3 讨论

腹腔镜技术是微创手术主流分支之一，也是外科发展的重要趋势，疗效与开腹手术相近，且具有创伤小、恢复快、疼痛轻、瘢痕小等多种优点，在肝胆系统疾病、脾胰疾病、胃肠疾病、妇科疾病、泌尿系统疾病等多种疾病中均有广泛应用[5-7]。目前主流腹腔镜设备为2D腹腔镜系统，在肾部分切除术中可为术者提供清晰术野，还可通过放大组织结构，实现精确切除肿瘤，保留尽可能多的正常肾组织。但传统腹腔镜系统提供的是二维平面图像，与人双眼产生的三维视觉存在较大差异，外科医师面对屏幕易丧失纵深感，术中不易判别器械深度，可能伤及正常组织及器官，需经长时间训练才能逐渐习惯。

3D腹腔镜系统于上世纪90年代初问世，但受当时技术限制未能广泛应用。随着3D显示技术发展，3D腹腔镜系统已能为外科医师提供稳定、良好的三维手术视野，还原真实解剖结构，使手术精度大大提升。谭海颂等[8]指出，3D腹腔镜的术野与人自然视觉接近，相较于传统腹腔镜更易准确定位。马超光等[9]认为，3D腹腔镜在空间定位与纵深感上具有一定优势，可以提高手术精密度与效率，减少不必要的失误。本研究显示，3D组手术时间、肾动脉阻断时间显著短于传统组，表明3D腹腔镜手术更顺利。其原因是3D腹腔镜可提供高清三维视野，术者较易辨别各个器官组织，把握肾动脉解剖关系，有利于肾部分切除术顺利进行。

保留更多肾单位对改善肾肿瘤患者远期预后具有突出价值，因此，在肾部分切除术中如何减轻肾功能损伤，已成为临床研究的重点与难点[10]。在手术中为保证良好术野，需阻断肾动脉，以便顺利切除肿瘤病灶，而肾动脉阻断不可避免造成肾功能受损，即热缺血损伤。杨立军等[11]指出，肾动脉阻断时间是肾部分切除术患者术后肾功能受损的危险影响。相关研究显示，肾动脉阻断时间越短，患者肾功能影响越小，当肾动脉阻断时间＞30 min时，可造成不可逆性肾功能损伤[12]。本研究结果显示，3D组术后7 d的SCr、BUN显著低于传统组，GFR显著高于传统组，提示3D腹腔镜对肾部分切除术对患者肾功能损害较轻，与3D腹腔镜手术中肾动脉阻断时间较短有关。

综上所述，3D腹腔镜可以缩短肾部分切除术手术时间与肾动脉阻断时间，减轻肾脏损伤，对保留肾功能具有重要意义。