不同浓度PEAC对第一产程分娩爆发痛的镇痛作用

李 刚，马 涛，贺 晶

药物分娩镇痛包括局部阻滞及全身镇痛两种，全身镇痛要达到满意的镇痛效果，需使用大量阿片类镇痛药物，会引起产妇恶心、呕吐及嗜睡，对胎儿产生呼吸抑制[1]。硬膜外麻醉是最常使用的一种方式，罗哌卡因是最常使用的硬膜外分娩镇痛药物，其心脏、中枢神经系统毒性较低，脂溶性较低，半衰期较短，对子宫胎盘血流无明显影响，不影响新生儿呼吸，常用于第一产程分娩镇痛[2]。舒芬太尼为阿片类药物，具有半衰期短、维持时间久、镇痛作用强、安全性高等特点。产妇分娩时，第一产程疼痛时间长，且随着产程进展，胎头持续下降，子宫收缩不断增强，原有低浓度的镇痛药物输注不能有效抑制宫缩痛，使得产妇出现爆发痛（VAS≥4分）[3]。有研究发现，第一产程出现爆发痛的发生率约为90%，以往使用的舒芬太尼+低浓度罗哌卡因不能有效抑制爆发痛，显著降低了镇痛效果[4]。临床推荐硬膜外镇痛的舒芬太尼剂量为0.4 μg/ml[5]，但罗哌卡因的剂量尚无统一认识。本研究探讨了不同剂量罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外给药（PEAC）对第一产程中分娩爆发痛的镇痛作用，以为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2015年1月～2017年12月医院收治的75例产妇行硬膜外镇痛分娩，且第一产程中出现爆发痛（VAS≥4分）的初产妇，均为头位妊娠、足月单胎、宫颈扩张1～3 cm，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除精神疾病、近期使用镇痛药物、有椎管内麻醉禁忌证，妊娠期合并症、怀疑头盆不称者。根据入院顺序编号，采用随机数字法分为A、B、C 3组各25例。所有患者对本研究知情同意，并签署同意书，且得到医院伦理委员会批准。3组年龄、体重、身高、孕周、给予分娩镇痛时的宫口开大小比较均无显著差异（P＞ 0.05）。

1.2 镇痛方法 所有产妇入室后，持续输注复方乳酸钠注射液，在宫口开至1～3 cm时，取L3-4或L2-3间隙行硬膜外穿刺，在硬膜外置管3～4 cm，给予3 ml 1.5%利多卡因，10 ml负荷剂量的0.125%罗哌卡因+0.4 μg/ml舒芬太尼。用酒精涂擦法测试产妇的温觉消失平面，待产妇温觉平面至T10，VAS＜分后，连接镇痛泵及硬膜外导管，镇痛泵内装有A、B、C 3种不同浓度罗哌卡因复合0.4 μg/ml舒芬太尼的药液 100 ml，A组罗哌卡因浓度为 0.075%，B组为0.1%，C组为0.125%。设置背景剂量为8 ml/h，当产妇出现爆发痛时，给予硬膜外追加剂量5 ml；如追加药物20 min后，产妇的疼痛VAS评分仍≥4分，继续追加相同剂量。所有产妇宫口开全（第一产程结束）时停药，胎儿娩出后继续给药，直至裂伤或会阴侧切缝合完毕。

1.3 观察指标 （1）分别在硬膜外镇痛前（T0）、给予试验药液后 30 min（T1）、1 h（T2）、2 h（T3）、3 h（T4）、4 h（T5）、5 h（T6）、分娩时（T7）、分娩后 1 h（T8），对产妇疼痛程度进行VAS评分；（2）对产妇爆发痛时、追加药物20 min后疼痛程度进行VAS评分，记录爆发痛时药物追加次数、产程时间及镇痛时间；（3）统计产妇镇痛期间 （自实施硬膜外分娩镇痛开始至第一产程结束停药）低血压、恶心、呕吐等不良反应；（4）统计3组新生儿出生体重以及出生后1和5 min的Apgar评分。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析数据，计数资料以例和百分率表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组各时间点的VAS评分比较 与T0点对比，3组 T1～T8点时的 VAS评分均显著下降（P＜0.05）；T1～T4及 T8点时，3 组的 VAS 评分无显著差异（P＞ 0.05）；T5～T7时，B、C 组的 VAS 评分均明显低于A组（P＜0.05）。见表1。

表13 组各时间点的VAS评分比较(n=25)

2.2 3组分娩指标比较 3组爆发痛时VAS评分、第一、二、三产程时间、分娩镇痛时间比较无显著差异（P＞0.05）；A组追加次数、追加药物后20 min时VAS评分明显高于B、C组（P＜0.05）。见表2。

2.3 3组不良反应及新生儿出生体重和Apgar评分比较 3组新生儿出生体重及出生1、5 min的Apgara评分无显著差异（P＞0.05），C组不良反应发生率明显高于 A、B组（P＜0.05）。

表23 组分娩指标比较(n=25)

表33 组不良反应及新生儿体重和Apgar评分比较(n=25)

3 讨论

硬膜外分娩镇痛中，穿刺成功后，初始镇痛效果较好，随着宫缩增强、胎头下降、宫口扩张及待产时间延长，分娩过程中会出现爆发痛，需要给予镇痛药物来抑制爆发痛，减轻产妇疼痛，防止胎儿缺氧等情况发生[6]。临床中关于舒芬太尼复合罗哌卡因用于分娩镇痛研究较多，但对罗哌卡因用药浓度研究较少[7]。有研究表明，椎管内舒芬太尼用量控制在0.5 μg/ml以内时，对产妇及新生儿无影响[8]。国内有研究发现，硬膜外分娩镇痛时，罗哌卡因的安全应用浓度在0.075%～0.2%[9]，因此，笔者选择了0.075%～0.125%罗哌卡因联合0.4 μg/ml舒芬太尼用于抑制第一产程分娩爆发痛，分析不同剂量罗哌卡因对第一产程中分娩爆发痛的镇痛作用。

本研究结果 （表1）表明，与T0点对比，3组T1～T8点时的 VAS 评分均显著下降；T1～T4及 T8点时，3 组的 VAS 评分无显著差异；T5～T7时，B、C 组的VAS评分均明显低于A组。表明0.075%罗哌卡因在镇痛后4 h、5 h及分娩时无法达到满意的镇痛效果，在镇痛后5 h及分娩时VAS仅降至4分，为中等疼痛，而0.1%及0.125%的罗哌卡因在第一产程中镇痛效果满意，VAS评分低，属于轻度疼痛，与罗哌卡因用量增加，提高了镇痛作用有关。

本研究结果（表2）表明，3组爆发痛时VAS评分、第一、二、三产程时间、分娩镇痛时间无显著差异；A组追加次数、追加药物后20 min时VAS评分明显高于B、C组。表明0.1%及0.125%罗哌卡因抑制爆发痛的效果较0.075%罗哌卡因好。

本研究结果显示，3组的新生儿体重、Apgar评分无显著差异，C组不良反应总发生率明显高于A、B组（表3）。表明3种剂量的罗哌卡因对新生儿安全，而随着罗哌卡因浓度的增加，0.125%罗哌卡因会增加产妇不良反应发生率。

综上所述，PEAC能抑制产妇第一产程的爆发痛且安全有效，其中0.1%的罗哌卡因联合舒芬太尼的效果优于0.075%和0.125%，不仅镇痛效果好，且不良反应少。