不同麻醉通气方式对老年动脉瘤介入患者安全性及舒适性探讨

韩 飞，陈润莹，史李飞

脑动脉瘤是导致自发性蛛网膜下腔出血的常见原因，而老年动脉瘤患者多合并动脉粥样硬化、原发性高血压等疾病，病情复杂，麻醉诱导需迅速平稳，插管时无呛咳、躁动，术中镇静镇痛充分，且血流动力学稳定，因此，提高患者术中的安全性及舒适性是研究的关注点[1]。近年来，脑动脉瘤介入治疗已在临床广泛开展，其手术要求操作精细，患者绝对无体动，通常采用全麻配合手术操作，麻醉要求深度镇静、适度镇痛及肌肉松弛。传统气管插管麻醉深度较深，会对患者血流动力学产生较大影响，尤其在拔管期的刺激，会直接影响患者围手术期的安全[2]。喉罩是介于气管插管与面罩间的维持气道通气装置，操作简单，对患者循环系统影响较轻，对患者刺激较小，通气效果较好，已用于多种疾病的麻醉中[3]，但其在老年动脉瘤介入治疗中的应用报道较少。因此，本研究对比了气管插管与喉罩通气两种通气方式对老年动脉瘤介入治疗患者的影响，以为临床麻醉通气方式的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2014年1月～2017年12月医院收治的老年动脉瘤患者89例，男61例，女28例，年龄 66～78（70.9±3.8）岁。 纳入标准：患者 ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级，拟行动脉瘤介入栓塞术，患者知情同意。排除标准：术前意识障碍，有慢阻肺疾病、冠心病或原发性高血压史，过度肥胖、咽喉痛者。根据入院先后分为两组，2016年1月～2017年12月为观察组（28例），采用喉罩通气方式；2014年1月～2015年12月为对照组（33例），采用气管插管的通气方式，两组一般资料比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 麻醉通气方法 所有患者术前均禁食禁饮8 h。入室后，用多功能心电监护仪监测心率、舒张压、收缩压等指标。（1）静脉麻醉诱导：观察组静脉输入2 μg/kg芬太尼、1.5～2 mg/kg丙泊酚。患者意识消失后，体重≤50 kg者用3号喉罩插入，体重≥50 kg者用4号喉罩插入。对照组静脉输入芬太尼2 μg/kg、丙泊酚 1.5～2 mg/k 及 0.6～0.8 mg/kg 罗库溴铵，患者意识消失且肌肉松弛后，经喉镜插入气管导管，之后行机械通气。（2）麻醉维持：观察组吸入2%七氟烷维持麻醉，对照组给予2%七氟烷及2～4 mg/(kg·h)异丙酚静吸复合麻醉，且每 40 min 追加1次1 μg/kg芬太尼。手术结束时停止使用麻醉药。

1.3 观察指标 分别在麻醉诱导后即可（T0）、气管插管或置入喉罩（T1）、术毕（T2）、拔除气管或喉罩（T3）时，测量患者的舒张压、收缩压、心率；观察记录患者麻醉复苏期的睁眼时间、拔管时间；统计拔除气管或喉罩时患者的体动、反流误吸、呛咳发生情况以及术后患者自述咽痛等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点舒张压、收缩压、心率比较与T0时间点对比，对照组在T1、T3点时的舒张压、收缩压、心率明显高于T0点及同时间点观察组（P＜0.05），而观察组在整个手术期间的血压和心率无显著变化。见表1。

2.2 两组复苏期的睁眼时间和拔管时间比较 观察组的术后睁眼时间为（4.8±1.1）min，拔管时间为（4.6±2.4）min，对照组分别为（15.6±2.5）min 及（19.2±2.4）min，观察组均短于对照组（P＜ 0.05）。

2.3 两组并发症比较 观察组术后咽痛的发生率比较明显低于对照组，两组体动、反流误吸、呛咳发生率比较则无统计学差异（P＜0.05，表2）。

表2 两组并发症比较(例)

表1 两组不同时间点舒张压、收缩压、心率比较

3 讨论

颅内动脉瘤临床上主张采用介入治疗，其创伤小，适合老年患者[4]。介入治疗时间一般为2～3 h，手术需患者长时间制动。多数患者病情突发、进展较快，易造成患者精神紧张，且该疾病对手术要求高，稍有不慎会引发再次出血，因此，介入时多采用全身麻醉[5]。以往多数手术用气管插管，但气管插管时患者应激反应较为强烈，影响手术操作及患者术后舒适度[6]，因此，寻求一种术中镇痛、镇静充分，患者绝对制动、且老年患者应用较为安全的通气方式非常重要。喉罩是新型的通气工具，操作较为简单，可用于老年颅内动脉瘤的介入术中[7]。

本研究结果表明，与T0时间点对比，对照组在T1、T3点时的舒张压、收缩压、心率明显高于T0点及同时间点观察组指标，表明采用麻醉喉罩通气时，患者的血流动力学较为平稳，应用较为安全；而采用气管插管通气时，会对患者的血压及心率造成较大影响。主要是由于气管插管时，刺激患者的舌根颈部肌肉深部感受器、会厌感受器及气管黏膜受机械性刺激，会激活交感-肾上腺能-血管紧张素系统，导致患者交感神经系统兴奋，从而引起患者的血流动力学异常[8]。而喉罩通气不会对患者气管形成机械刺激，所以对患者麻醉期间的血流动力学影响小。

观察组的睁眼时间均明显短于对照组，可能与观察组未使用肌松药物及异丙酚、芬太尼相关，肌松药物及麻醉药物用量较少，使得患者术后复苏较快。观察组的拔管时间明显短于对照组，这是因为喉罩应用较气管插管简单，术后可以更早拔出。

本研究还发现，观察组拔除喉罩时的体动、反流误吸、呛咳发生率与对照组比较差异无统计学意义，但术后咽痛发生率明显低于对照组，表明喉罩用于老年患者麻醉通气的舒适度较好，主要是由于不需要气管插管，对咽喉部刺激小。

本研究中两组均未发生反流误吸，但以往有研究发现，喉罩通气时，口咽部平均漏气压为20 cmH2O，正压通气时，不能保证通气量，且会使气体进入胃中，增加反流误吸的危险[9]。本研究中控制气道压力低于15 cmH2O，未出现反流误吸现象。需要注意的是，喉罩插入为盲探性的操作，而老年患者多数会有牙齿残根或松动情况，因此，术前要仔细了解患者的牙齿残根或松动情况，必要时用丝线系好患者的松动牙齿[10]，以避免不必要的医疗事故。

综上所述，喉罩麻醉通气用于老年动脉瘤介入患者，安全性及舒适性较气管插管好，但要注意控制麻醉期间的气道压力。