医院内部控制制度存在的问题及改进建议

□（南昌市第三医院 江西南昌330009）

近年来，我国医药卫生事业取得了显著成就，但也面临着一系列问题，“看病难、看病贵”问题仍是民生领域的一个痛点。在看病难问题上，大型医院人满为患，一号难求，而乡镇小医院门可罗雀，资源闲置。在看病贵问题上，全国公立医院医药费增长率（24.5%）远高于同期居民收入增长率（15%），且出现大量的医护人员不合理收入，使得居民“病不起”。这种背景下，进行医疗改革十分必要。医疗改革的举措包括破除以药补医机制，建立公立医院补偿机制；降低流通环节虚高价格；规范医疗服务行为；改革医保支付方式；深化人事薪酬制度改革等，这些举措需要落实到每一个具体的医院，而在每个医院的实施效果又有赖于其内部控制制度。在现阶段，我国的医院尤其是中西部地区医院在内部控制建设上仍存在一系列问题，一定程度上阻碍了医疗改革进程。因此，建立健全的内部控制制度，是推进中西部地区医疗改革的必然要求。

一、中西部地区医院内部控制存在的问题

目前，我国很多公立医院的内部控制未形成体系，且大多数流于形式，未能完全发挥作用。尤其是近几年医疗改革不断深入，原本建立了内控制度的部分公立医院，其制度也无法适应新的医改环境。因此医院管理层必须对内控制度进行优化，弥补旧制度的漏洞，强化内部控制，服务医疗改革。

（一）内部控制环境不理想。良好的内部控制环境是内部控制全面实施的前提，医院由于性质的特殊性，一直以来缺乏对内部控制建设的重视。在管理层面，首先，很多医院管理人员对内部控制制度在医院管理中能够起到多大作用还心存疑虑，也没有动力去深入了解内控制度的作用。其次，多数领导满足于现状，认为内部控制制度体系不健全并不会影响到日常工作，反而担心增加的内控制度会影响到工作效率，认为整个单位难以从内部控制制度中受益。管理层这种“重经营、轻内控”的理念，使得医院内部控制的组织实施得不到应有的重视，缺乏资金、人员的支撑。在员工层面，医院整体没有建立对内部控制的正确认识，各个科室、各个员工都认为内部控制工作“事不关己”，内部控制工作的进行缺乏牢靠的群众基础。而且，实施新的内部控制制度，会触动一大批既得利益者，他们自然没有动力去推进内部控制制度的实施。

（二）内控体系不够完善，没有形成一套整体职责权限相互制约、运作有序的内控体系，缺乏有力的整体监控。一方面，尽管医院建立了各种形式上的内部控制制度，并装订成册，但是真正的实施效果却较差。如支出审批制度，特别是对大型项目支出的审批，明确规定要进行审查程序并有相关领导签字把关，再经会议研究决定。但实际上很多都是由医院的高层领导直接决定，所有审查程序都是走形式。制度虽然存在，但仍然无法解决医院资金的不合理流失、领导层私自挪用资金的问题。另一方面，内控实施的效果没有严格配套的措施与健全的评价体系，即使发现了问题并进行了公正的评价，但这之后是否持续改进执行仍是一个疑问。

（三）医院内部控制机构设置欠妥。很多医院由于对内部控制机构的认识不足，将内控部门设在财务部门之下。一方面，受到财务部门制约的内部控制缺乏权威性和独立性，从而使内部控制的评价不够合理。另一方面，因为财务部门也是利益关联方，根本无力实施内控，也难以联合各方实施。

（四）内部控制部门人才匮乏。一项健全的内部控制制度，其设计、执行以及评估都高度依赖于人，从业人员的专业能力和职业素养对于内部控制的实施效果有着决定性的影响。当前，由于医院整体对内部控制的重视不足，在内部控制人员的招聘、培训和教育上分配的资源有限，多数医院没有对内控人员进行系统的专业实务培训，行业内普遍缺乏高水平的内部控制人员。

（五）固定资产管理存在不足。相关管理科室对固定资产的调拨不及时或未办理手续，存在使用部门有的盘亏，有的盘盈。

（六）预算管理不够全面细化。目前预算只编制到职能部门，全面预算管理还有待加强。

二、对策

（一）提高内控意识，营造健康的内控环境。

1.建立医院管理层对内部控制的正确认识，自上而下推进内控建设，深入贯彻实施医院内部控制体系，完善医院内部控制制度，为防范各类风险、提高管理水平提供保障。管理层是医院管理的核心，其对内部控制的重视程度往往决定了医院整体对于内部控制的态度以及内部控制建设能够得到的资源。为此，应提高管理层对内部控制的重视程度，将内部控制成果纳入部门考核管理体系之中，树立失败的成本大于控制的成本的正确观念，表现出管理层完善内部控制制度的决心，是从根本上改善内部控制环境的基础。

2.定期培训，深化员工内控意识，自下而上推进内控建设。特别是加强固定资产内部调拨管理制度，增强固定资产管理人员的管理意识，加强学习，强化监督。内部控制涉及到医院日常经营管理的各个方面，医院的每个职工既是内部控制的主体，也是内部控制的客体。通过积极宣传、教育培训等方式，提高医院各个部门、各个科室在贯彻执行内控制度中的积极性、主动性，督促全体员工在工作中自觉遵守内部控制制度，推进医院内控制度的顺利实施，实现内部控制目标。

（二）建立健全监督机制。

1.上级机关应落实各医院内部控制制度的建立情况，并对制度的实施效果进行监督。在医院内部，成立内部控制领导小组以及执行小组，院长为第一责任人，制定内部控制制度并负责推进实施，定期向上级机关汇报工作进展。在外部，可以由上级机关牵头，聘请具有丰富经验的外部人员对内部控制进行外部监督，如几个单位联合聘请会计师事务所对内部控制进行审计。依赖外部审计师对医院内部控制成效进行评价，并将评价结果上报上级机构，督促各个医院及时完善内控制度。

2.医院内部建立内部控制实施效果评价体系，将内部控制成效列入考核范围。针对各个部门设置内控目标，包括预算管理、收支管理、政府采购管理、资产管理、建设项目管理、合同管理等方面，涵盖人事管理、经济管理、财务内控、设备药品管理、建设项目、医护质量管理等业务，使得医院的全部业务有章可循，有则可依。医疗制度改革志在消除药物加价收费情况，解决“以药养医”问题，但是有些医疗费用难以进行量化和具体化。例如，根据住院病人个人实际需要而进行的一些特定项目发生的费用存在差异；不同医生对症状相同的病人给予的治疗会有所不同，发生的医疗费用自然也不一样；由于不同患者在身体综合素质、患病严重程度上存在诸多差异，即使进行一样的手术，难易程度、康复时间、护理程度都是不一样的，这些都会导致最终治疗费用存在差异。针对上述情况，要建立统一完善的规定，并制定符合实际的医疗费用标准，作为内部控制的参考依据。

（三）保证内部控制机构的独立性和权威性。医院应保证内部控制机构的独立性和权威性。作为监督机构，内部控制部门应独立于管理层以及执行层，能够独立地对内部控制制度建设、执行过程进行动态监督，识别医院经营管理中存在的贪污腐败、职责不清等问题，并依靠其权威性督促管理层解决问题，确保医院的正常、有序运营。因此，内部控制的权威性应该得到全体工作人员的认可，并以适当的制度来保障这种权威性，让内审人员将发现的问题一查到底，切实起到防范风险的作用。

（四）提高内控人员的专业素质和业务能力。内部控制的实施依赖于优秀的人才队伍。医院应该根据自身人力资源规划及招聘引入、开发培养、任用配置、考核激励以及退出等管理要求，制定一套科学高效的人才招聘、甄选、培训、激励机制，吸引更多高素质的人才加入医院的各个部门，提高内控人员的业务水平。同时，加强对现有内控人员的继续教育，定期对员工进行培训，组织形式多样的培训活动，提升从业人员的专业素养，为医院内部控制的有效实施奠定基础。

（五）建立和完善预算检查和监督机制，实施有效的预算管理考评、激励与约束机制，细化预算管理项目。

三、结论

内部控制制度在推进医疗改革进程中发挥着重要作用，是限制公立医院逐利行为，解决“看病难，看病贵”问题的重要制度安排。当前，我国中西部地区医院内部控制存在环境欠佳、监督机制不健全、内控机构设置不独立、内控人员专业水平较差的问题。为此，应该从转化管理层对内部控制的态度出发，改善内部控制环境，增加内部控制资源投入，提高内部控制独立性和权威性，提高内控人员素质，同时也应发挥上级机关行政监督的力量，监督各个医院完善并切实实施内部控制制度，推进医疗改革的进一步深入发展。