国际支付方式改革及其对中国的启示

宋磊　金益美

摘要：随着我国社会发展和医疗技术水平的进步，我国面临着诸多卫生问题，其中卫生费用增长速度过快，已经形成难以控制的局面。国际上有多种医疗费用支付制度形式，随着DRGs支付制度被越来越广泛的应用。本文通过对比不同国家DRGs支付制度的优缺点，结合我国实施DRGs制度的前景以及所面临的困难，从而为我国医疗费用支付制度改革提供参考。

关键词：国际比较 支付制度改革 DRGs

一、中国医疗支付制度的困境和需求

（一）中国医疗支付制度的困境和需求

中国医疗费用高达企业工资总额的8%，城乡居民人均医疗费用以大约20%的速度增长（远高于CPI、GDP、社会平均工资、居民消费支出等）。在巨大卫生费用压力面前，我国按卫生服务项目付费制度已经显现出不可持续性。以及对费用快速增长控制的乏力性。我国实行了多年的按项目收费，但由于缺乏疾病的诊疗规范，没有统一的付费标准，导致了很多不必要的医疗服务和不合理费用的产生。

我国医疗服务中医生和病人存在信息不对称。在利益的驱动下，医生会提供一些没有必要的新项目，增加服务次数，“大处方、大检查”。“以药养医”和“以检查养医”的现象普遍出现。怎样采取有效措施，控制医疗费用的不合理增长，是目前卫生管理和医疗保险等领域急需探讨和解决的问题。在卫生费用的筹集、分配、和使用过程中，支付制度对有效控制卫生费用上涨等一系列卫生问题起着关键的作用。

（二）国际上主要付费方式

目前国际上医疗付费方式主要有以下几种：（1）按项目付费，特点是依照服务项目和数量付费，代表国家有中国，韩国和法国等。（2）按住院床日付费，特点是依照住院日，按日付费，代表国家有德国早期。（3）按单病种付费，特点是依照病例付固定费用，代表国家和地区有德国早期，台湾等。（4）按人头人次付费，特点是定期内依照人数次数定额付费，代表国家英国，美国等。（5）按总额控制，复合付费，特点是预先确定支付总额，控制总额，预算管理，项目付费，代表国家有中国。（6）DRGs，特点是根据诊断，并发症，年龄，是否手术，难度，愈后等多变量对病人分组，预先设定费用标准，代表国家有美国，德国和澳大利亚等。

在众多付费方式中，DRGs是一种相对合理的医疗费用给付制度和质量评价方法，它既考虑了政府、医院及患者的多方利益。又使得医疗质量与卫生费用得以平衡。因此，我们要借鉴国外的研究和已经实施DRGs制度的国家的经验，研究出适合我国国情的DRGs，控制我国医疗费用不合理增长。

二、DRGs的概念，产生的背景和基本内容

（一）DRGs的概念及基本含義

“DRGs（Diagnosis Related Groups）诊断相关分组，是用于医疗保险预付制度的分类编码标准”。其定义包含以下三部分内容：第一、作为一种病例组合方法，DRGs是将具有某一相同特征的病例归纳为一组。第二、DRGs以病人的诊断作为分类的基础。在此基础上它根据病人的年龄、性别、病症、临床诊断、手术、住院天数、疾病严重程度，并发症与合并症及转归等因素把病人分成诊断相关组，然后给付费用补偿。第三、它把在医院所发生的费用和对病人的治疗联系起来，从而为预付费的实施和付费标准的制定提供了基础。

（二）DRGs产生的背景和发展过程

1.DRGs产生背景和原因

在1983年以前，美国老年医疗保险是采取实报实销的方式，向医院支付医疗费用。随着社会对医疗服务的需求不断增加，医疗费用迅速上涨。远远超出了美国GDP的增长速度。由于其中一半的医疗费用要由联邦政府负担，这给美国政府带来了严重的财政负担。在此背景下，美国急需一种办法去解决医疗费用急剧上涨这一问题。寻求一个有效的支付手段来遏止费用的快速增长。

2.DRGs的发展过程

耶鲁大学卫生研究中心于1976年研究出一种新的住院病人病例组合方案，并首次命名为DRGs，这就是第一代DRGs。它将所有住院病例按照其解剖学及病理生理学特点或者临床处理划分成86个主要诊断类目，然后将全部出院病例划分为383组DRGs。第二代DRGs在第一代的基础上，将全部病例分成23个主要诊断类目，最终形成467组DRGs。第三代DRGs是1988年9月公布的，最终共有641个单病种分组。第四代DSGs是美国国家卫生筹资管理局在1993年再一次对应用的DRGs行校改。最后共计652个病种分组。第五代DRGs是在第三代DRGs为基础上研制出来的，最终共计1350个疾病分组，并于1998年正式用于美国老年医疗保险。第六代DRGs的优点是可以作自身内部修改，并有很多其它的用途。

三、世界各国DRGs的介绍及对比

（一）美国

1983年美国筹资管理局开始应用DRGs。在运用过程中，医院在出院患者中提供服务补偿的支付制度，病人按照所属DRGs的标准费用进行费用结算，医院自负盈亏。所以。医院在提供医疗服务之前就可预知医疗资源所消耗的最高限额，从而可以调动医院的积极性。因此美国卫生费用增长率由1983年前的16%～18%降到7%～8%。Medicare住院总费用的增长速度已从1983年的18.5%降至1990年的5.7%，手术费的增长率从1984年的14.5%降至1992年的6.6%。

（二）澳大利亚

1984年由澳大利亚联邦卫生部开始DRGs的研究，1992年推出首版AN-DRGs（Australia National DRGs，澳大利亚国家诊断相关组）。1993年又推出具有530个D RG的AN-DRGs 2.0版。后又在其基础上研究加以改造出了AR-DRGs（Australia refinedDRGs，全称澳大利亚细化DRGs）。2008年11月发布了AR-DRG 6.0版，是最新的一个版本。它对分类系统进行了更新。澳大利亚的DRGs病种的分类过程透明、清晰，每组DRGs均细化到每一天的一个具体操作流程，同时对于严重症病例采取了特殊处理方式。

（三）日本

日本从1990年开始试运行预付费制的——疾病诊断分组（Diagnosis ProcedureCombination，DPC）。2003年，预付费制度推广到各综合性医院，并取得了较好的效果。日本与其他国家的DRGs区别主要是对“疾病类别”进行了划分，而其他国家的DRGs是使被划分为同一“诊断群”的患者的住院天数。医疗费用在统计上变动最小。日本自在各综合医院推广DPC后，其病人的平均住院日降幅达到4.5%。

（四）中国

20世纪80年代末，我国开始进行诊断相关组合预付费支付方式的研究，并在医院改革方面尝试引入诊断相关组合预付费机制，90年代中期以后，有关病种费用的研究逐渐集中到探讨如何建立适合我国国情的诊断相关组合。2007年，北京市发改委等4部门正准备在医院推行名为“相关诊断组预付制（简称DRG）”的制度。DRGs以北京为试点，在北京的医院数据信息的基础上研究出了BJ，DRGs。这为中国其他地区以后研究和开展DRGs制度提供了研究条件和经验。目前，我国浙江省金华地区也尝试适合自己地区的DRGs支付改革，取得了一定进展。

四、中国实施DRGs所面临的困难和启示

（一）DRGs在我国发展的前景

随着国家层面成立医疗保险局，DRGs在中国的应用还是非常有前景的，它可以给我们带来极大的卫生效益。首先，DRGs的应用符合我国医疗保险机构的需求。DRGs的实施将为医疗保险基金的管理提供了方法和標准，有助于提高基金利用效率。其次，我国持续增长的医疗费用和民众日益增长的医疗需求，迫切要求卫生行政部门进行付费制度的改革。再次，DRGs的应用会得到广大患者的支持。因为支付标准的事先确定，可以有效避免医生的诱导需求，同时规定明确的出入院标准，使得患者在入院之前就能得到相关信息，了解住院费用花销。最后，DRGs可以有效区分不同级别医院之间的支付差距，引导病人分流来缓解“就医难”的问题。

（二）在我国实施DRGs所遇到的困难

首先，我国医疗服务机构信息化程度较低，而DRGs的实施必须要求医院有一个较完善的信息系统。第二，临床诊疗标准尚未制定。医院的诊疗规范不仅可以指导医生完成整个临床诊疗过程的行为，同时也可以提高医护质量。第三。我国的病种成本核算系统尚未建立。第四，医疗质量监督机尚不健全。第五，病历书写不规范，与疾病编码不一致。DRGs标准的建立是来源于病案资料，而目前我国医院的病历的书写与疾病编码还未完全统一，严重影响了信息采集的准确性。

（三）对中国实施DRGs的启示

针对上诉问题我们应该，第一，医疗机构应建立起完整的住院病人电子信息系统，并完善各部门信息管理与医疗产出评价系统。第二。制定相关疾病诊疗项目的标准。保证患者的利益。第三，我国DRGs的支付标准可以先通过病种费用进行测算，按地区经济情况先行制定费用标准，后再逐步建立统一的DRGs系统的病种成本核算体系。然后再统一进行费用标准的划定。第四，可通过建立相关的监督与审查机构和机制，或通过定期了解患者满意度，及时掌握医院在实施DRGs支付后医疗质量的变化情况。第五，要增强医务人员的责任心，完善计算机系统的监控力度和提高电子病案录入的标准化。

我们要不断研究国外的经验和技术。但不能完全照搬，一定要结合我国的数据基础和实际情况，研究出适合中国国情的付费制度，才能有效控制我国卫生费用快速而又不合理的增长。实现卫生体系的可续发展。