高频超声与增强CT对甲状腺髓样癌的诊断价值比较

王亮 寇红菊 陈伟 陈裕 黄福光 倪贤伟 周玲玲 邹春鹏

近年来，甲状腺癌发病率呈上升趋势[1-2]。甲状腺髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）是起源于甲状腺滤泡旁细胞的一种甲状腺恶性肿瘤，临床较为少见，占所有甲状腺癌的3%～10%[3-4]。目前国内外关于高频超声诊断甲状腺恶性肿瘤的研究多集中于甲状腺乳头状癌[5-6]，而用于MTC诊断的报道较少，与增强CT对比研究的报道则更少。因此，笔者对46例MTC患者共55个

病灶的高频超声与增强CT影像学资料进行回顾性分析，并与外科手术病理检查结果作对照，比较两种检查方法对MTC的诊断价值。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2009年1月至2017年6月在本院经手术病理证实为MTC的46例患者（共55个结节）为研究对象，所有患者高频超声与增强CT影像学资料齐全。其中男 19 例，女 27 例，年龄 30～72（48.5±8.1）岁。所有患者因颈部发现肿块到本院就诊，血清降钙素水平升高（＞300pg/ml）35 例。

1.2 方法

1.2.1 高频超声检查 使用PHILIPS公司的HDI 5000、SIEMENS公司的Sequoia 512、GE公司的E8彩色超声诊断仪，线阵式探头，频率7.5～10MHz，应用仪器设置的甲状腺程序。嘱患者仰卧位，头后仰，肩垫高，充分暴露颈部检查区域；常规扫查双侧颈部及锁骨上区的淋巴结。利用二维灰阶图像观察病灶位置、数目、大小、边界、形态、内部回声及钙化灶情况，利用彩色血流多普勒（CFD）观察肿瘤内部及周边的血流分布数目。（1）结节边界分为清晰、模糊。（2）结节形态分为规整、不规整，其中椭圆形、圆形或类圆形为形态规整。（3）结节回声水平分为5级：低回声（低于颈前肌回声）为1级，低回声（高于颈前肌但低于正常腺体回声）为2级，等回声（与正常腺体回声相近）为3级，高回声（高于正常腺体回声）为4级，强回声（常为钙化，伴或不伴声影）为5级[7]。（4）内部回声均匀程度分为均匀、不均匀。（5）依据结节内囊性成分特点分为实性、囊性区域≤整个结节的1/2、囊性区域＞整个结节的1/2。（6）钙化情况分为无钙化、微小钙化（散在分布的针尖样强回声，后方不伴声影，≤2mm）、粗大钙化（后方伴声影，＞2mm）、蛋壳样钙化[8]。（7）结节血流信号模式分为CFD-1（内部无明星血流信号）、CFD-2（以周边及环绕血流信号为主）、CFD-3（以中央及穿入血流信号为主）[9]。由2位10年以上诊断经验的超声医师对高频超声图像进行分析与诊断，诊断医师仅知晓患者有甲状腺结节，其他信息均未知。

图1 MTC超声表现[二维灰阶超声示甲状腺左叶实质性低回声结节（箭头所示），边界较清晰，纵横比≤1；b：二维灰阶超声示甲状腺右叶实质性低回声结节伴粗钙化（箭头所示），后方可见声影；c：CFD示甲状腺右叶实质性低回声结节以周边及环绕血流信号为主；d：CFD示结节内以条状穿入血流信号为主（箭头所示）]

1.2.2 增强CT检查 使用PHILIPS公司的Brilliance 16层螺旋CT机，增强对比剂为碘普罗胺注射液370（德国拜耳公司）。嘱患者尽量仰伸，扫描范围自声带至胸廓入口水平或包括全部病灶，扫描参数：准直宽度0.625mm×16mm；螺距 1.0，管电压 120kV，管电流 130～200mAs，层厚3mm，重建层厚1～2mm。常规平扫后，按3ml/s速率经肘静脉高压注射碘普罗胺注射液370（碘浓度 370mg/ml）80～100ml，并在注射后 25、65s 进行动脉期、静脉期增强扫描。由2位10年以上诊断经验的放射科医师对增强CT图像进行分析与诊断，诊断医师仅知晓患者有甲状腺结节，其他信息均未知。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计软件。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理学检查结果 46例MTC患者肿瘤侵及一叶甲状腺35例、两叶甲状腺11例；累及峡部7例；肿瘤直径（2.2±1.3）cm；合并其他结节9例；伴颈部淋巴结转移27例；远处转移7例，包括骨转移5例、肺部转移2例。

2.2 MTC声像图特征 46例MTC患者55个结节中，位于甲状腺左叶24个，位于甲状腺右叶31个；位于甲状腺上极22个、中部20个、下极13个；结节直径＞1cm 48个，≤1cm 7个；结节纵横比≤1有43个，＞1有12个，见图1a；结节边界清晰35个（63.6%）；模糊结节形态不规则 37个（67.3%）；结节周边无声晕46个（83.6%）；表现为极低回声或低回声50个（90.9%）；内部回声不均匀39个（70.9%）；结节内出现钙化灶34个（61.8%），其中粗大钙化22个、微小钙化12个，见图1b；结节内可探及血流信号52个（94.5%），其中以周边及环绕血流信号为主40个，以中央及穿入血流信号为主12个，见图1c-d。

2.3 MTC增强CT表现 46例MTC患者55个结节CT表现均为甲状腺低密度实质性肿块，其中密度基本均匀40个，明显不均匀15个；有不同程度囊变坏死4个。增强CT扫描发现肿块密度明显高于肌肉18个，呈等或略高密度37个，见图2；肿块内见钙化33个，包括粗大钙化22个、微小钙化11个。

图2 MTC增强CT表现[a：CT平扫可见甲状腺右叶有一类圆形低密度灶（箭头所示），边界较清；b-c：增强CT动脉期及延迟期可见病灶由边缘向中心逐渐强化，呈轻度强化（箭头所示）]

2.4 两种检查方法对MTC诊断准确率比较 46例MTC患者55个结节中，高频超声诊断正确40个、错误15个，诊断准确率为72.7%；增强CT诊断正确32个、错误23个，诊断准确率为58.2%。高频超声对MTC诊断准确率明显高于增强CT，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

MTC是一种低分化癌，属于中度恶性肿瘤。与常见的甲状腺乳头状癌比较，MTC患者发病年龄相对较小，早期易发生淋巴转移或远处转移，易复发，预后较差[10]。因此，早期发现与诊断MTC很重要。MTC来源于滤泡旁细胞，可分泌降钙素、癌胚抗原、促肾上腺皮质激素、组织胺及其他多肽类物质[11]，属于神经内分泌肿瘤，这是诊断MTC的重要线索。

影像学检查对MTC肿瘤部位、大小、局部淋巴结转移等情况的确定具有重要意义。相关研究表明MTC声图像多表现为圆形或椭圆形的实性结节，极低回声，周边无明显声晕，有钙化灶，具有甲状腺恶性肿瘤的一般超声表现[12]。Lai等[13]对127个MTC结节声像图进行分析，发现96.9%的结节为低回声，72.4%的结节形态不规则，93.7%的结节无周边声晕，63.8%的结节内有钙化。Sailer等[8]对19个MTC结节声像图进行分析，发现89.0%的结节表现为低回声、无周边声晕且有钙化；对139个良性结节声像图分析发现仅6%同时具备以上3个特征。本组46例MTC患者55个MTC结节中，90.9%的结节表现为极低回声或低回声，67.3%的结节形态不规则，83.6%的结节周边无声晕，61.8%的结节内有钙化，这与以上学者报道结果相似。与最常见的甲状腺乳头状癌比较，MTC也有其特殊的声像图表现，如半数以上结节边界清晰，仅少数结节纵横比＞1，结节内钙化以粗大钙化多见。本组46例MTC患者55个结节中，63.6%的结节边界清晰，78.2%的结节纵横比≤1，61.8%的结节内出现钙化（以粗大钙化为主）。但以上这些特殊声像图表现也是造成部分MTC结节被误诊为甲状腺结节或腺瘤的主要原因。MTC的CT表现多为甲状腺内低密度实质性肿块，平扫呈等或略低于肌肉密度，增强扫描较颈前肌肉有轻度强化，肿块内囊变坏死较为少见。由于MTC不吸碘[14]，平扫时呈明显低密度；另外，少数患者肿瘤间质内有大量胶原成分及淀粉样物质也是导致肿块低密度的因素之一[15]。然而，分化较好的甲状腺癌（如甲状腺乳头状癌）无论平扫还是增强扫面，肿块密度均明显高于肌肉，且囊变坏死较为常见[16]。以上不同于甲状腺乳头状癌的CT表现是造成MTC误诊为某些良性病变的主要原因。此外，本研究以手术病理检查结果作对照，发现高频超声检查对MTC的诊断准确率明显高于增强CT检查。增强CT检查常常很难发现较小的甲状腺肿瘤（＜5mm），但超声能发现直径2～3mm的甲状腺结节[17-18]，同时具有方便、廉价、无辐射等优点；因此，笔者认为高频超声检查可作为目前诊断MTC的首选影像学方法。

综上所述，高频超声检查对MTC具有较高的诊断准确率，可作为目前诊断MTC的首选影像学方法。