儿科护理风险预警敏感指标体系的构建

陆群峰，邵珍珍，陈文健，田红叶

（上海市儿童医院，上海 200040）

随着医院信息化建设的推进，护理管理信息化越来越受到管理者的重视，而其中护理安全管理更是重点［1］。护理预警是对护理工作中观察到的可能造成不良预后的疾病变化、并发症或护理安全隐患事件进行提前干预［2］。目前护理风险预警研究多关注跌倒、压力性损伤、导管、下肢静脉血栓等［3-5］，较少关注儿童专科护理预警指标的构建。如何构建儿科护理风险预警敏感指标体系，帮助儿科护理管理者早期识别风险、提高对风险的控制能力，对进一步提升儿科护理管理水平具有重要意义。本研究采用德尔菲法构建儿科护理风险预警敏感指标体系，现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 采取便利抽样方法，于2017年3月8日—4月2日，选取广州、上海、浙江共8所三级甲等综合性医院及4所儿童专科医院的30名儿科护理专家。纳入标准：从事儿科护理工作年限≥10年；副高及以上职称；愿意参加函询，并能提出自己的建议与意见。30名专家平均年龄（41．50±6．57）岁；从事护理领域工作平均年限（20．25±6．69）年；正高级职称13名，副高级职称17名；本科学历18名，硕士11名，博士1名；护理部主任或副主任12名，护士长15名，临床专科护士3名。

1．2 方法

1．2．1 建立儿科护理风险预警关键指标的条目池基于“结构-过程-结果”理论模型［6］搭建儿科护理风险预警敏感指标的逻辑关系，并对具体指标进行定义，采用咨询计分法［7］对评价指标进行遴选、层次分析法［8］确定指标权重，在此基础上形成儿科护理风险预警指标。通过文献分析法、医院护理骨干头脑风暴法初步拟定儿科护理风险预警关键指标体系初稿，包括3项一级指标、7项二级指标、28项三级指标。

1．2．2 形成专家咨询问卷 专家咨询问卷由4部分组成，①一般情况调查表：简要介绍研究背景及研究目的，说明问卷填写方法及研究者的联系方式；②儿科护理风险预警敏感指标咨询表：包括3项一级指标、7项二级指标、28项三级指标。请咨询专家依据指标的重要性，按极不重要（1分）、不重要（2分）、一般重要（3分）、重要（4分）、非常重要（5分）5个等级予以评分，并提出修改意见；③专家的基本信息：包括性别、年龄、职称、职务、从事儿科护理的工作年限、熟悉程度及判断依据。

1．2．3 专家咨询过程 采用电子邮件和当面递送的方式进行第1轮咨询，并请专家在两周内给予回复。回收问卷后，对专家提出的问题与意见按照以下原则进行修改和完善：删除专家评分重要性程度均值小于3．5、变异系数大于 0．25、满分比小于 0．20的指标［9］，对第1轮指标进行修改、补充，进行第2轮专家咨询。

1．2．4 统计学方法 用Excel 2003软件建立数据库，用SPSS 21．0软件进行数据分析。计算指标均数、标准差、满分比、变异系数、专家的积极系数、权威系数和协调系数；应用百分权重法计算指标的权重，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 专家积极程度 专家积极程度用问卷有效回收率表示。第1轮函询共发放问卷30份，回收有效问卷30份，有效回收率为100%；第2轮函询共发放问卷30份，回收有效问卷26份，有效回收率为86．7%。

2．2 专家权威程度及协调程度 专家的权威程度（q）由学术造诣（q1）、对问题的判断依据（q2）、对调查问题的熟悉程度（q3）共同决定［10］。计算公式：q＝（q1+q2+q3）／3。专家的学术造诣根据职称按正高级、副高级、中级、其他依次赋值为 1．0、0．9、0．7、0．5［11］。专家的判断依据分为实践经验、理论分析、参考国内外资料、直觉4类，并将影响程度分为大、中、小，分别赋予不同的量化值，实践经验（0．45、0．35、0．20），理论分析（0．30、0．20、0．10），参考国内外资料（0．20、0．15、0．10），直觉（0．05、0．05、0．05）。专家的熟悉程度分为很不熟悉、较熟悉、中等熟悉、熟悉、很熟悉5个层次，依次赋值为0．2、0．4、0．6、0．8、1．0。经分析，第 1轮咨询的专家权威系数为0．846、协调系数为0．268（P＜0．05）；第2轮咨询的专家权威系数为 0．868、协调系数为0．243（P＜0．05）。

2．3 儿科护理风险预警敏感指标体系的确定 经过2轮咨询，共采纳6条专家意见。指标“门诊等候人数”修改为 “门急诊等候患儿数”；指标“CVC、PICC、PORT置入患儿数”修改为“一类导管置管数”；指标“跌倒风险患儿数”与“坠床风险患儿数”合并为“有跌倒／坠床风险患儿数”；增加三级指标“监护室护士数、门急诊护士数、输液扫描率、口服药发放扫描率、输血扫描率”；删除三级指标“不良事件数”；二级指标“临床护士扫描率”改为“潜在不良事件发生因素”。最终确定的儿科护理风险预警敏感指标体系包括一级指标3项、二级指标7项、三级指标31项，见表1。

3 讨论

3．1 构建儿科护理风险预警敏感指标体系的意义目前护理管理及临床工作趋于信息化，应用护理管理信息系统可优化管理流程、提高管理效率［12-13］。多名护理管理者提出，护理过程中存在诸多影响患者满意度及护理安全的关键环节，诸如输液等候、住院患者入数、危重患者护理等［14-17］。如若护理管理人员对以上关键环节能及时监控，在出现超越预警的情况时，能及时按照预案进行合理、有效的干预，对于保证护理安全、提高患者和护理人员的满意度有重大意义。因此，构建儿科护理风险预警关键指标体系，一方面为预警平台的建设提供量化依据，另一方面能让护理管理者参照指标体系明确临床护理管理分工，将风险预警前移，从而更为有效地调配人力、物力资源，使资源利用率最大化，减少医患矛盾，提高患者及护士的满意度。

表1 儿科护理风险预警敏感指标体系

3．2 构建儿科护理风险预警敏感指标体系的科学性本研究以美国学者 Donabedian［18］提出的“结构-过程-结果模式”为一级指标构建基底，采用改良的Delphi法［19］，其科学性和可靠性可从专家的代表性、积极性、权威程度、意见的一致性水平等方面来综合分析与评价。本研究中两轮函询问卷的有效回收率分别为100%、86．7%，体现了专家对咨询的积极性；两轮函询专家的权威系数均在0．8以上，说明专家的代表性和权威性较好；专家的协调系数均有统计学意义（P＜0．05），说明专家意见结果可信，趋同性较好。

3．3 儿科护理风险预警敏感指标体系的可行性 本研究中，将患儿分布、护理人力资源配置、手术分布、潜在不良事件发生因素、高危患儿、患儿结果指标、医护结果指标作为二级指标，统筹儿科护理可量化的结局过程，可把控院内护理质量及结局。周荣慧等［20］指出，护理质量评价应增加护理人力资源利用标准，目的是使管理者重视质量管理和人才的合理培养及使用。在第1轮咨询结束后增加的三级指标“监护室护士数和门急诊护士数”，说明在全院床护比的统筹下，对ICU和门急诊护理工作量的准确评估，以设置合理的护理人力资源配置是护理管理者的一项重要工作。儿童ICU无陪护病房相对于成人，其护理措施也有所增多，需要的护士也相应增加；门急诊常需处理突发事件，是患儿与医院接触的第一次衔接。国外有文献指出，在功能相近的护理单元之间实行资源整合，可减少各护理单元各班的护士数［21］。故而准确评估门急诊和各ICU中护士数，能够在有限的人力资源下进行护理人力资源整合，可改善各种突发情况时护士人力缺乏的局面，减轻护士工作负荷。因此，指标体系构建后，当临床患儿数与护士数不匹配时，在护理管理者的信息后台中会出现提示，此时护理管理者（护士长和护理部主任）会根据此进行本科室不同分区或不同科室之间的调配。同时在信息化平台建设的大背景下，提供了可量化的预示不良事件的指标如输液、输血、口服药、手术转运、新收患儿扫描率，这也是本院在 NIS（nursing information system，NIS）系统的全面上线运行下后台可监控的指标，这与患儿不良事件的结局指标息息相关。故而本研究根据专家意见，增加了三级指标如“输液扫描率”“口服药发放扫描率”“数输血扫描率”指标。此外，高危患儿的数量对于护士人力、院内物力等均具较大影响，在本研究函询结果中显示高危患儿在二级指标中所占比重最高，为0．5248。考虑到实际可量化的操作性，本研究经专家商议将“一类导管置管患儿数”“PEWS评分高危患儿数”“重度腹泻、营养不良患儿数”“有跌倒／坠床风险患儿数”“有压力性损伤风险患儿数”“Glasgow评分高危患儿数”作为三级指标纳入二级指标“高危患儿数”下。所有指标的量化值都可在管理者信息后台出现，出现高风险值时，信息后台会弹出窗口进行提示，如跌倒／坠床风险患儿数出现较高数值，提示相关管理者及临床护理人员提早做好相关防范措施。

4 小结

本研究通过2轮问卷咨询，确立了儿科护理风险敏感预警指标体系，对儿科护理管理模式、预警数值的设定具有重要的指导意义。本研究尚未在临床大范围验证实施，尚需大量的研究验证指标的科学性。加之，信息的不断更新，本研究中信息平台的构建与稳定还需要更多非护理专业人员共同参与研究，以验证其临床可行性与信息的稳定性。此外，本研究中各指标量化的饱和度尚需进一步贴近临床实际。