达芬奇机器人辅助下甲状腺手术的体位护理探讨

沈洁芳，郭 健，黄海燕，严佶祺

（上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200025）

传统甲状腺手术带来的颈部瘢痕，给患者带来很大的社会心理压力［1］。达芬奇机器人手术系统的出现使外科治疗更加精细化。自2007年韩国Kang等［2］首次将达芬奇机器人系统应用于甲状腺手术以来，越来越多机器人甲状腺手术的实践和研究相继开展［1，3-10］。达芬奇机器人甲状腺手术时体位的安置既要使手术视野充分显露以便于手术医师操作的要求，又要尽量减少对患者呼吸、循环、神经等功能的影响。因此，达芬奇机器人甲状腺手术体位的摆放对手术室护理工作提出了新的要求。合理正确的手术体位与手术时间、手术效果及术后并发症的发生、术后恢复有着密切的关系［8-9］。上海交通大学医学院附属瑞金医院于2015年5月—2016年12月开展达芬奇机器人甲状腺手术共83例，术中经妥善体位安置，83例患者均未出现因体位不当而引起的并发症。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象 选择2015年5月—2016年12月在上海交通大学医学院附属瑞金医院行达芬奇机器人辅助下甲状腺手术的患者83例。纳入标准：①14～65岁；②病灶局限于包膜内，未侵及气管及喉返神经等邻近结构；③既往无颈、胸部手术史；④一般情况良好，无严重心肺合并症，能耐受全身麻醉；⑤患者对手术切口美观要求强烈。排除标准：肿块过大（＞6 cm）或延伸至胸骨后者。其中，男15例，女68例；年龄14～61岁，平均（33．0±7．8）岁；BMI指数 16．9～31．9，平均（21．9±3．3）；病灶位于左侧36例，右侧41例，峡部2例，双侧4例；结节径0．1～5．5 cm，平均（1．2±1．1）cm。

1．2 方法

1．2．1 手术方法 83例患者均在全身麻醉下采用经双侧腋窝和乳晕途径（bilateral axillo-breast approach，BABA）入路行达芬奇机器人辅助下甲状腺手术。术前医师标记切口位置、皮下隧道走行区域、手术区域及皮瓣游离范围。术时常规消毒铺巾，将床旁达芬奇机器人机械臂系统置于患者头侧，助手站立于患者左侧，器械台及洗手护士位于患者右侧，主刀医师在患者左下外侧操纵台进行操作。由助手于拟定的皮下隧道走行区域内注射0．9%NaCl，在右侧乳晕中间行12 mm皮肤切口，用无损伤穿刺棒分离皮下组织至胸骨上窝，建立皮下隧道并置入12 mm的trocar和达芬奇机器人系统镜头。再由助手分别于左侧乳晕、右腋下、左腋下各行8 mm切口，均向胸骨上窝方向建立皮下隧道并置入达芬奇机器人专用trocar至胸骨上窝会师。洗手护士协助连接气腹管，通过右乳晕切口向腔隙内注入二氧化碳，维持压力于8 mmHg（1 mmHg＝0．1337 kPa），流量20 L／min。助手将右乳晕、左乳晕、右腋下、左腋下trocar分别与机器人系统镜头及1、2、3号机械臂连接。主刀医师完成甲状腺手术后由助手自左腋下切口取出标本，送冰冻病理检查。主刀医师根据手术区域渗出情况决定是否放置引流管。若放置引流管者，引流管自右乳晕或左腋下切口引出。

1．2．2 体位护理 麻醉后由辅助护士协助患者取头高脚低仰卧位（与地面约呈15～30°），双上肢自然紧贴于躯干两侧，四肢及全身各大关节予以固定。保持患者头部后仰，肩部略予以垫高，充分显露颈部，注意颈部后方不可完全悬空，可根据实际需要选择性放置颈枕。在患者乳房下方安置一根弹力绷带，将患者双侧乳房向上推高，从而使乳头乳晕位置升高，最大限度地缩小术者的手术盲区，扩大手术视野。

1．2．3 评价指标 观察患者术后有无腰背及肩颈部酸痛、四肢活动障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、手足麻木、抽搐等症状，并记录术后胸、颈部淤斑情况。术后一个月内通过门诊、电话等方式随访，并调查术后患者对于围手术期护理的满意度，分为非常满意、满意、一般、不满意。

1．2．4 统计学方法 采用 SPSS 13．0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、百分比描述。

2 结果

83例达芬奇机器人辅助下经BABA入路甲状腺手术均成功完成，未出现因体位不当而引起的皮肤、神经损伤及循环障碍等并发症。手术时间64～225 min，平均（117．8±34．8）min；术中出血量 2～40 mL，平均（7．2±6．6）mL；住院天数 1～4 d，平均（2．1±0．7）d；放置预防性引流管1例，术后第1天予以拔除；术后暂时性喉返神经损伤2例、暂时性甲状旁腺功能减退出现手足麻木或抽搐5例，均于术后3个月内恢复正常；术后出现胸部皮下隧道淤斑7例，均于1个月内恢复正常。术后病理提示甲状腺乳头状癌16例，甲状腺乳头状微癌46例，甲状腺滤泡性癌1例，未明确类型的分化型甲状腺癌1例，结节性甲状腺肿14例，甲状腺腺瘤5例。术后随访1～19个月，中位随访时间为6个月，随访期间所有患者均未出现永久性喉返神经损伤及永久性甲状旁腺功能减退，术后甲状腺术区、淋巴结、皮下隧道均未见复发或转移。术后83例患者在随访过程中均表示对围手术期护理满意，满意率为100%。

3 讨论

3．1 达芬奇机器人辅助下经BABA入路甲状腺手术体位护理的重要性 达芬奇机器人系统是目前最先进的微创手术系统，达芬奇机器人辅助下的甲状腺手术具有操作精确灵活、图像立体清晰、切口小而隐蔽等优点［1，10］。达芬奇机器人甲状腺手术体位的安置既要观察机械臂的移动、满足医师的手术视野及操作需求，又不能阻碍通道、造成患者的损伤或机械臂的损害，还要使患者在术中处于尽可能舒适的位置，不妨碍生理功能等。因此，术中体位的护理对保障手术的顺利进行至关重要［11-12］。

3．2 改良手术体位有助于达芬奇机器人辅助下经BABA入路甲状腺手术的顺利进行 手术医师可通过机器人系统镜头，获得一个从尾端到头端的接近于中线的手术视野。但是，由于手术区域和镜头距离较近，且在患者双侧乳晕位于原始位置的情况下，较浅的镜头视角使靠近锁骨的部分颈部区域成为术者的盲区，从而使颈部淋巴结的清扫变得更加困难［13］。本研究使患者取头高脚低仰卧位（与地面约呈15～30°），并在患者乳房下方安置一根弹力绷带，将患者双侧乳房向上推，使患者乳晕切口位置抬高，以使镜头的轴心点向前上方移动，使患者的颈部与连接镜头的机械臂更接近于直角，从而最大限度地缩小术者的手术盲区，扩大手术视野，保证中央组淋巴结及侧方IV区和Vb区淋巴结的彻底廓清［14-15］，见图 1。

图1 乳头乳晕位置调整前后手术视野的对比

3．3 体位放置的注意事项 体位放置的过程中，辅助护士应兼顾患者的安全、舒适以及手术医师对手术野暴露的要求，在麻醉插管后进行。患者头部后仰的角度应适中，操作时注意气管插管的妥善固定；四肢的固定需做到松紧适宜，保证静脉输液的畅通；防止患者手术过程中下滑，可紧贴足底与手术床平面垂直放置脚板，并于足跟处放置硅胶垫，防止肢体腾空并预防手术时间过长或体位放置不当造成的压力性损伤；安置弹力绷带的过程中应注意保护患者的皮肤，松紧适度，防止固定过松导致达不到牵拉、暴露的效果，过紧则会损伤患者皮肤，必要时可放置衬垫。

4 小结

本研究总结83例达芬奇机器人辅助下经BABA入路甲状腺手术患者体位放置的要点，保证患者安全的同时最大限度地暴露手术视野，缩小手术操作的盲区，并尽可能减少患者术后因手术体位造成的不适感，取得较好的效果。护理人员今后可重点关注该手术体位护理的量性研究、体位摆放标准的构建等，以期为达芬奇机器人辅助下经BABA入路甲状腺手术的护理配合提供更多参考。