生活行为干预对妊娠糖尿病患者血糖及妊娠结局的影响

2018-11-22孟晶晶程丹丹陈慧利

上海护理 2018年9期

刘薇，孟晶晶，腾飞，程丹丹，陈慧利

（江苏省徐州市中心医院，江苏徐州 221009）

妊娠糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指在妊娠后首次发现的糖尿病或糖耐量异常［1］。GDM患者发展成糖尿病的概率是血糖正常孕妇的7倍［2］。GDM涉及多种因素，包括种族、家族遗传史、年龄等不可控制因素，以及活方式、饮食习惯、体力活动、BMI等可控制因素［3］。其中孕期膳食结构不合理、能量过剩、缺乏运动等不良生活方式导致的胰岛素抵抗和胰岛素相对分泌不足，是妊娠糖尿病重要的发病原因［4］。因此，探讨有效的护理措施对于提高GDM患者病情控制，延缓并发症的发生具有重要意义［5］。目前针对GDM患者护理干预措施主要集中在单一的健康教育、饮食治疗、药物治疗、运动治疗、心理干预和孕期监测等方面，干预效果易受到孕妇个人、家庭及社会等因素的影响，往往效果不佳。因此，针对GDM患者开展有针对性的综合护理干预就显得尤为重要［6-8］。生活行为综合干预是指对GDM患者进行系统的饮食、运动、心理等的指导，使其建立和保持合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康的生活方式，增加胰岛素敏感性，恢复胰岛细胞功能，从而改善糖代谢状况，预防并发症的发生。本研究通过对GDM患者进行生活行为综合干预，取得较好的效果。现报道如下。

1 对象与方法

1．1 对象于2014年1月—2015年12月，选择江苏省徐州市中心医院妇产科、内分泌科门诊及住院部确诊的GDM患者269例作为研究对象。纳入标准：经妊娠24—28周的OGTT筛查确诊，符合2011年GDM最新诊疗标准；单胎妊娠；知情同意并自愿参与本研究。排除标准：合并甲状腺等疾病、高血压；存在语言或交流障碍。按照随机数字表法分为对照组137例、观察组132例。观察组失访18例，对照组失访13例。失访原因：依从性较差、对本研究不感兴趣自动退出27例、因身体不适退出4例。最后纳入的研究对象为238例，包括观察组114例、对照组124例。观察组平均年龄（33．59±5．11）岁；平均 BMI指数（23．17±2．30）；空腹血糖（fasting blood glucose，FBG）平均值为（6．35±0．58）mmol／L；餐后血糖（postprandial blood glucose，PBG）平均值为（9．82±0．82）mmol／L；有家族糖尿病史的56例（49．12%），无家族史的58例（50．88%）；普通职员41例（35．96%），农民 29例（25．44%），干部20例（17．54%），个体户14例（12．28%），其他职业10例（8．77%）；文化程度为初中及以下 9例（7．89%），高中或中专 64例（56．14%），大专及以上41例（35．96%）；月收入＜3000元 20例（17．54%），3000～5000元 67例（58．77%），＞5000元 27例（23．68%）；初产妇 81例（71．05%），经产妇 33例（28．95%）。对照组平均年龄（34．68±5．65）岁；平均BMI指数（23．57±2．55）；FBG平均值为（6．42±0．59）mmol／L；PBG平均值为（9．68±0．82）mmol／L；有家族糖尿病史的54例（43．55%），无家族史的70例（56．45%）；普通职员 39例（31．45%），农民 33例（26．61%），干部 25例（20．16%），个体户 16例（12．90%），其他职业 11例（8．87%）；文化程度为初中及以下9例（7．89%），高中或中专64例（56．14%），大专及以上41例（35．96%）；月收入＜3000元33例（26．61%），3000～5000元61例（49．19%），＞5000元30例（24．19%）；初产妇 104例（83．87%），经产妇 20例（16．13%）。两组患者在年龄、BMI、FBG、PBG、家族史、职业、文化程度、月均收入方面比较差异无统计学意义（P＞0．05），但两组患者在产次方面比较差异有统计学意义（P＜0．05）。

1．2 方法

1．2．1 对照组对照组患者在每次产检时由一名专职护士对其开展关于妊娠糖尿病的危险因素、饮食、运动管理及自我监测血糖知识等健康宣教。

1．2．2 观察组观察组在对照组的基础上实施生活行为综合干预，直至分娩结束。

1．2．2．1 建立研究团队由1名护士长、1名主管护师、2名护师、1名妇产科医师、2名内分泌科医师、1名营养师及1名心理医师组成。护士长负责护理门诊的整体管理、护理干预实施的考评，护士负责门诊健康教育、问卷调查及随访，临床医师负责评估检验报告及调整药物剂量，营养师负责监测营养状况、制定糖尿病食谱，心理医师负责对患者进行心理咨询、辅导及治疗等。

1．2．2．2 实施生活行为综合干预观察组患者入组后进行生活行为综合干预，包括3个阶段：孕周小于28周、孕28～36周、孕36周～产后，每个阶段重点不同。每次产检时落实相应阶段的健康教育，记录患者饮食及运动情况，制定下一步干预措施，进一步规范其健康行为，同时对依从性较好的患者给予一定的物质奖励，如计步器等；对需要心理干预的研究对象由心理医师实行一对一的沟通交流。生活行为综合干预主要从以下4个方面进行，①健康教育：由护理人员通过当面授课及新媒体（QQ群、微信群、手机短信）等方式对观察组患者及家属讲解妊娠糖尿病基础知识、糖尿病的危险因素、饮食、运动管理及自我监测血糖等知识。②膳食干预：由营养师监测患者血糖水平、BMI指数、膳食摄入等情况，并制定不同的膳食方案，由护师借助新媒体定期推送，并于门诊产检时不定期举办团体干预活动；护师指导GDM患者适当控制体重增加，积极做好血糖和尿酮体的定时监测，以确保饮食控制的效果。③运动干预：指导患者科学把握运动的时间和强度，运动强度以自己能够耐受为原则，一般在餐后90 min活动为宜，运动时间控制在30 min左右，最好每天1次，活动时以身体微汗、心率不超过理想心率为宜。由护理人员和医师共同商讨并推荐适宜不同孕周的运动项目，并定期在新媒体平台上推送活动项目的短视频。④心理干预：微信群定时推送心理疏导相关知识，使每一位患者都有相应的护理人员与其建立一对一的沟通交流，使其提前了解妊娠合并糖尿病发病的机理和原因，消除其紧张、焦虑的心理。

1．2．3 评价指标 ①一般资料：包括年龄、家族史、职业、文化程度、月均收入、产次等。②临床指标：主要包括BMI指数、腰围、血糖及血脂。血糖及血脂检测采用罗氏Cobas C311型全自动生化分析仪，其中血糖检测指标包括空腹血糖、餐后血糖，血脂检测指标包括血清总胆固醇（TCHO）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）。③妊娠不良结局：包括妊娠期高血压、早产、新生儿高胆红素血症、巨大儿、新生儿窒息等。妊娠期高血压的诊断依据《妇产科学》第八版［9］中的诊断标准；早产是指分娩孕周＜36周；巨大儿：出生体重≥4 kg的新生儿；新生儿窒息是指出生1min Apgar评分＜8分；新生儿高胆红素血症根据《实用新生儿学》中新生儿病理性黄疸诊断标准进行判别。

1．2．4 统计学方法采用 SPSS 16．0进行数据统计分析，计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 干预后两组GDM患者各临床指标的比较见表1。

2．2 干预后两组GDM患者妊娠不良结局的比较见表2。

表1 干预后两组GDM患者各临床指标的比较（±s）

表2 干预后两组GDM患者妊娠不良结局比较［n（%）］

3 讨论

3．1 生活行为干预对GDM患者BMI的影响由表2可见，实施干预后观察组患者BMI低于对照组（P＜0．05）。BMI是妊娠糖尿病的重要影响因素，目前已证实孕期肥胖对于妊娠结局也有不良影响，并可能危害母婴健康［10-11］。GDM患者怀孕期间体重如果控制不好，容易引发各种妊娠期并发症。通过生活行为综合干预能够有效地控制GDM患者的BMI，可以降低妊娠并发症的发生率。

3．2 生活行为干预对GDM患者血糖控制的影响干预后两组患者的FBG及PBG均降低，观察组PBG低于对照组（P＜0．05）。GDM患者因血糖控制不佳，容易造成早产儿、巨大儿等不良结局［12］。孕妇餐后高血糖可以经胎盘进入胎儿体内，胎儿血糖随之增高，刺激胎儿的胰岛β细胞增加，导致胰岛素分泌增加，胎儿出现高胰岛素血症，促进组织的合成代谢及生长发育，从而导致巨大儿的发生。此外，孕妇的高血糖可降低胎盘对胎儿的血氧供给，导致宫内缺氧，容易早产甚至流产［13］。本研究发现，对照组患者早产及巨大儿的出生率高于观察组（P＜0．05），同样也证实了以上结论。

3．3 生活行为干预对GDM患者血脂的影响高甘油三酯会加重糖脂代谢紊乱，从而进一步加重GDM的病情。高脂血症本身就是心脑血管疾病的重要危险因素，高胆固醇血症是GDM的危险因素之一。因此，GDM合并高甘油三酯血症、高胆固醇血症增加了孕妇妊娠高血压疾病发生的风险［14］。本研究中发现，观察组甘油三酯及总胆固醇降水平低于对照组（P＜0．05），说明生活行为干预能够有效降低孕妇血脂水平，同时减少因血脂高而带来的并发症。

3．4 生活行为干预对GDM患者妊娠结局的影响两组患者产后不良结局比较发现，观察组妊娠不良结局中早产儿和巨大儿的发生率低于对照组（P＜0．05），原因可能是通过膳食及运动干预有效控制了患者的BMI、血糖等指标，从而减少了巨大儿及早产儿的发生。但两组在妊娠高血压、新生儿胆红素及新生儿窒息方面无统计学差异（P＞0．05），原因可能是样本量太小，行为干预的效应尚未有统计学意义。