上海市专科护士队伍建设的理论探索

徐筱萍，翁素贞，叶文琴，庹 焱，汤爱玲

（1．上海市护理学会，上海 200040；2．复旦大学附属中山医院，上海 200032；3．海军军医大学附属长海医院，上海 200433；4．同济大学附属同济医院，上海 200065）

随着社会经济水平的快速发展，人们的健康意识不断加强，对医疗服务也提出了更高的要求。虽然我国从20世纪80年代末开始呼吁加强护理专业化发展，但是进入21世纪之后，护理的专业化发展才逐渐受到重视［1］。近年来，原国家卫生和计划生育委员会先后颁布了《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010年）》、《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015年）》及《专科护理领域培训大纲》，以指导各地区推进专科护士的培养与使用。上海市从2005年开始，以培养“专业护士”为起点，对专科护士的培养进行了10多年的探索。目前在造口-伤口-失禁、ICU、急诊和血液净化专科护士的培养方面取得了丰硕的成果。但是由于缺乏系统且完善的培养与管理方案，仍存在岗位不明确、使用不合理、认可度不高等现象［2-3］。本研究通过德尔菲法开展上海市专科护士队伍建设的理论探索，旨在构建一套系统、科学、实用的上海市专科护士培养与管理方案。

1 方法

1．1 文献回顾形成上海市专科护士培养与管理方案框架 采用文献回顾法，对纳入的328篇文献及资料进行总结与分析。借鉴美国和我国香港地区的专科护士岗位要求及资格认定制度，英国、新加坡及我国江苏省、广东省等地区的专科护士管理模式，结合上海市适任护士培养与使用现状，并根据原国家卫计委相关指导方针，形成上海市专科护士培养与管理方案框架，包括3个一级维度（岗位说明、管理与使用、培训体系）、12个二级维度、45个三级维度以及若干条指标与要素。

1．2 专家会议拟定上海市专科护士培养与管理方案草案

1．2．1 遴选专家 专家遴选标准：①副高及以上职称；②工作年限不少于20年；③在医院管理、医学院校管理、护理管理方面承担一定的职责，或具有5年以上专科护理经历的临床护理工作者；④愿意参与本研究。最终纳入11名专家，均来自不同单位。

1．2．2 召开专家会议 研究小组集中各位专家，对框架的结构和主要内容进行讨论，评议不同维度下各级指标与要素的匹配性，并对其内容、语义措辞及可行性提出增减和修改意见。根据会议录音及回收的问卷，整理归纳专家的意见，经逐条讨论后，对方案框架进行修改。

1．2．3 专家会议结果

1．2．3．1 专家意见汇总 会议音频文件经转录成文本后共计16 700字，研究小组根据Colaizzi资料分析法［4］提炼出3个一级主题、10个二级主题，分别为：构建上海市专科护士培养与管理方案的重要性（是政策指引下的重要环节、是护理学科发展的需要、是适应医学教育的新模式、是专科护士的期望）；上海市专科护士培养与管理存在的主要问题（专科护理领域设置不明确、政府的支持力度不足、专科护士岗位设置不明确）；构建上海市专科护士培养与管理方案的关键点（以阶段性成果争取政府支持、探讨专科护理领域分层设置以完善岗位设置、探讨专科护士职称分层设置以满足职业发展需求）。

1．2．3．2 方案草案形成 本次专家会议中主要的修改内容包括：补充专科护士的概念说明、简化岗位的准入标准、汇总并量化绩效考核指标、强调政府的支持、补充医院-学院联合的培养模式等。最终形成上海市专科护士培养与管理方案草案，包括3个一级维度、15个二级维度、51个三级维度、173条指标与要素。

1．3 专家咨询确立上海市专科护士培养与管理方案

1．3．1 遴选专家 专家遴选标准：①本科及以上学历；②中级及以上职称；③临床护理工作年限不少于10年；④从事临床护理、护理管理或护理教育研究；⑤愿意参与本研究。专家排除标准：第2轮咨询中取消对第1轮中选择“较不熟悉”“很不熟悉”或咨询问卷填写质量不高的专家。最终纳入13名专家，2轮专家咨询的专家组成未发生变化。

1．3．2 咨询问卷的编制与发放 第1轮专家咨询问卷分为4个部分：①卷首语；②专家基本情况调查表；③问卷正文（上海市专科护士培养与管理方案草案）；④专家判断依据和熟悉程度的评价表。第2轮专家咨询问卷是在汇总第1轮专家咨询结果的基础上形成的，共包括3个部分：①卷首语：②问卷正文（第1轮咨询修改后的方案草案）；③第1轮专家意见汇总。11名专家通过发放电子邮件的形式收发问卷，2名专家由研究人员收发纸质问卷。本研究进行第2轮咨询后，专家意见趋于一致，专家咨询即结束。

1．3．3 问卷条目的修改与筛选 采用同意率（Kj）、重要性赋值均分（Mj）、变异系数（CV）来描述条目的重要程度，以同时满足 Kj＞75%、Mj＞3．50、CV＜0．25为标准［5］。其中重要性评分则采用Likert 5级评分法，很重要＝5分、重要＝4分、一般＝3分、不太重要＝2分、不重要 ＝1分［6］。

1．4 统计学方法 采用Excel 2007和SPSS 18．0对数据进行统计分析。专家基本信息采用频数、均数±标准差、构成比等描述；专家积极性用问卷有效回收率（有效问卷为条目缺失数＜10%）表示；专家的权威性以权威系数（Cr）表示；专家意见协调程度用Kendall’s W协调系数表示；问卷的信度用Cronbach’sα系数表示。

2 结果

2．1 专家基本情况 见表1。

2．2 专家咨询结果的可靠性 采用专家积极性、专家权威系数、专家意见协调程度和专家咨询问卷信度来描述专家咨询结果的可靠性［7］，见表2。

2．3 条目筛选结果 第1轮咨询专家共对243个条目（含“专科护士”概念）进行评分，同意率在46．15%～100．00%之间，其中小于75%的共10条。一级维度和二级维度的同意率较高，在92．31%～100．00%之间，表明专家在方案的大框架上意见较为一致。第2轮咨询专家共对238个条目进行评分，专家意见趋于统一，重要性赋值均数在4．08～5．00之间，变异系数在0．00～0．22之间，同意率在 84．62% ～100．00%之间，均满足条目保留标准。就此确定上海市专科护士培养与管理方案，包括3个一级维度、16个二级维度、50个三级维度、168条指标与要素［8］。由于指标与要素条目较多，故此处仅列举一级维度中岗位说明的各级维度及其指标与要素，详见表3。

表1 专家基本情况 ［n（%）］

3 讨论

3．1 充分的文献回顾研究是本方案构建的理论基础

通过对大量文献资料进行分析与总结，了解到国内外在该领域的可借鉴之处，如：美国专科护士的岗位设置、管理制度及培训体系都非常完善，具有多层次、多类型的专科护士岗位及相应的能力标准，且有统一的高级实践护士（advanced practice nurse，APN）管理模型和系统的资格认定制度；英国专科护士的发展有政府相关部门或机构的大力支持，APN教育全国统一，如英国APN教育工作委员会、英国护士助产士局、英国皇家护理学院；新加坡在薪酬方面予以政策支持，并努力争取专科护士处方权，以达到激励作用；我国香港地区已经形成由临时香港护理专科学院监督、香港医院管理局管理的专科护士培训、认证及使用体系；而以广东省和江苏省为代表的内地，目前多集中在对培训的研究与实施，在其管理与使用上还停留在探讨阶段。研究小组经文献回顾后，归纳出专科护士培养与管理的3个主题（岗位说明、管理与使用、培训体系），设立为方案的一级维度，并以适合上海市医疗卫生事业和上海市护理人才发展现状为宗旨，借鉴各国及各地区的优势之处，发展了下级维度及具体指标。

表2 专家咨询结果的可靠性

表3 岗位说明的各级维度及指标与要素

3．2 专科护士培养的现况分析是本方案构建的主要依据 通过专家会议进行现况研究，了解了国内专科护士发展现存主要问题：一是专科护士岗位设置不明确，导致专科护士回到工作上还是与普通护士从事一样的工作内容，领导不认可，也没有额外的报酬；二是政府的支持力度不足，缺乏政府层面的顶层设计，实施力度小；三是专科护理领域设置不明确，缺乏统一的方法，具有局限性。根据以上现状，专家们对本方案的构建提出了以下几个关键点：医院管理专家们建议在现有的经验与成果的基础上，就较为成熟的几个专科护理领域实施专科护士的培养与管理，用阶段性成果争取政府的支持；护理管理和护理教育专家们提出，应在专科护理领域的设置方面体现层次性，并完善岗位设置，同时制定相应的管理制度来考评医院是否合理使用专科护士、专科护士自身的水准是否真正达到护理专家的层次；临床护理专家们提出对专科护士的职称进行分层设置，让专科护士通过不断地考核，成为一级、两级、三级专科护士，以达到激励的作用，从而维持专科护士队伍的稳定性。结合专家的建议，研究小组以解决现存问题为主要目标，构建了本方案。

3．3 上海市专科护士培养与管理方案的特点

3．3．1 专科护士定位明确 目前我国专科护士角色定位不清晰，导致能力要求、岗位职责、资格认证等标准不统一，不利于专科护士人才队伍建设。本方案首先根据上海市护理事业发展现状，对上海市专科护士做了明确的定位，为上海市专科护士队伍的建设提供了相关的建议，有利于专科护理的健康发展。

3．3．2 “三维一体”结构稳定 目前我国专科护士现存的问题并不仅是某一方面的原因，而是培训、管理、使用等多方面未形成稳定的结构而造成的［9］。虽然国内已有不少有关专科护士培养的研究，但多集中并局限在其培训或能力标准上，对专科护士的管理或合理使用的研究较少。存在培训出的专科护士回到临床上对自己的岗位职责不明确，甚至并未从事专科护理的现象［2］。同时，在脱离临床使用需求的情况下，对专科护士实施的培训，并不能满足临床，也不能满足专科护士自身的发展需求。所以，本方案在设置和构成上，系统考虑专科护士的培养与管理，围绕岗位说明、使用与管理、培训体系三个维度构建方案，体现了“三维一体”的特征。其中，岗位说明包括专科护士的准入标准、能力标准、岗位职责和绩效评价；使用与管理包括专业学术团体、医院、科室和医学院校各级单位所应承担的职责以及政府应该给予的帮助；培训体系包括培训模式、招生考录、专科领域设置、师资力量、课程设置、教材编写以及资格认定。

3．3．3 “上下机构”协同管理 随着近几年专科护士的快速发展，我国各省市、地区相继开展了专科护士的培养工作。但是，由于缺乏统一的管理机制，形成了各级单位（国家级、省／直辖市级、市级、院级）自行培训专科护士的局面［10］，某些培训机构的教学设备、教学师资、教学质量等也都有待考量，导致培养出的专科护士水平不一致、认可度低、发展不稳定。本研究遵循上海市卫生和计划生育委员会的指导思想，构建了上海市专科护士培养与管理方案。该方案从岗位说明、使用与管理、培训体系为切入点，涉及到政府、专业学术团体、医院、科室及个人。方案内容包括政府职能、专业学术团体的任务、医院的要求、专科护士的岗位职责等，凸显了各级机构之间的协作关系，体现了较好的系统性、可操作性及专业性，期望能为十三五期间上海市专科护士队伍建设提供一定帮助。