改良Beger术治疗胰头结石的价值

张景山

摘要 目的：探讨改良Beger术治疗胰头结石的价值。方法：回顾性分析2013年7月-2016年7月施行改良Beger术患者8例的临床资料，均保留了胃肠道的完整性及肝外胆道、胆囊和Oddi括约肌的功能，仅在壶腹周围和胆管后方保留有少量胰腺组织。结果：病理证实为慢性胰腺炎并胰管结石。术后1例发生胰瘘，经过非手术治疗治愈。围手术期无死亡。随访1—5年，均未发现复发征象。结论：对于胰头结石，改良Beger术是合理的选择。

关键词 胰管结石；胰头部；改良Beger术

胰管结石特别是胰头结石常引起胰腺功能进行性损害，患者出现反复发作的腹痛，严重者甚至会诱发胰腺癌。据报道，胰头可能是慢性胰腺炎的疼痛源头，2013-2016年收治胰头部胰管内结石患者8例，进行手术治疗，对其回顾性分析。

资料与方法

2013年7月-2016年7月收治施行改良Beger术患者8例，男6例，女2例，均伴有慢性胰腺炎，临床表现多为上腹反复胀痛伴左腰背部放射痛，年龄18～65岁，伴糖尿病1例，伴腹泻2例，黄疸l例，所有收治患者均为胰头部胰管结石。

影像学检查：患者胰管通过腹部超声结果显示扩张，不均回声存在与胰腺内、胰管内强光团，后伴声影，诊断胰管结石7例，钙化1例，检查表现未见扩张的胰管，强光团出现于胰头部，通过上腹部CT检查可对胰头部胰管结石进行明确诊断，与胰头癌的鉴别，大多可在手术前进行，胰头部钙化大多不存在主胰管内，主胰管未能通过影像学检查显示扩张或狭窄。

手术方法及步骤：①切口选择：经腹直肌右侧切口或肋缘下双侧斜切口是通常选择的手术切口。②游离和显露：将十二指肠结肠韧带和胃结肠韧带切开，完全暴露胰腺。将十二指肠和胰头游离，采用限制性的Kocher切口，将侧腹膜（位于十二指肠球部到降部）进行游离并至下腔静脉处。采取这种方法是为保留完整的胰后筋膜，保证十二指肠血运。③对肠系膜上静脉和门静脉进行分离，位置是胰腺颈部下方，切断胰腺，选取的切断位置是胰颈处。分离胰腺钩突的间隙与门静脉右侧壁，将各个静脉小分支切断。④对于小血管分支深埋在胰腺实质内的可切断，将胰十二指肠上前动脉向胰头部的细小血管分支进行切断。⑤分离胰腺头部和十二指肠，操作应沿十二指肠内缘进行。⑥将切断的胰腺头部向左侧牵拉，沿十二指肠系膜的表面和胰腺后筋膜，注意不要损伤上述位置，进行锐性分离。直至胆总管远端。将胆总管远端直至与主胰管汇合处进行显露，对主胰管进行切断结扎。⑦切除钩突，切除十二指肠内缘间的胰腺组织，将胆总管远端切除。贴近乳头处的胰腺组织可少量保留，这是因为此位置与十二指肠壁粘连紧密，甚至有些在肠壁内嵌顿。⑧胰腺远端主胰管与空肠黏膜对黏膜吻合，胰腺残面与空肠浆肌层缝合；缝合关闭十二指肠内侧缘胰腺断端；将硅胶引流管在远端胰管内插入，以便将胰液引流。在胰肠吻合口后方和胰头区域内留置腹腔引流管。

结果

8例患者术中失血量400～2000mL，平均700mL；手术时间3.5～6.Oh，平均5h。无围手术期死亡。8例病理诊断结果为慢性胰腺炎并胰管结石，行改良Beger术，术后出现胰瘘1例，经过积极引流自愈，随访1～5年，均未发现复发征象。

讨论

取尽结石是胰头、胰管内结石治疗总的原则，使狭窄或梗阻得到解除，将胰液通畅引流，Beger等于1972年报道了保留十二指肠的胰头切除术，该术的关键和难点在于保证十二指肠及胆总管的血供，胆总管胰腺内段的主要供血动脉是胰十二指肠上后动脉，对少许胆管壁的胰腺组织在胰内胆管和前壁剥离时应保留，这样会保证胆管的供血，Kim等研究发现胰十二指肠后动脉提供了十二指肠乳头及远端胆管的主要血供，故推荐应保留前下动脉及后动脉弓。经典Beger术式的关键步骤：①分离Trietz筋膜，即胰头、十二指肠与下腔静脉间间隙，采用Kocher切口，穿刺针穿刺活检，需结合术中超声进行，对胰头探查，并探查十二指肠。②辨认何处是胃十二指肠动脉后分支，胆总管胰内段、十二指肠和胰十二指肠沟槽均南此动脉供应，应将其保留。③横断胰颈，位置选择的是门静脉及肠系膜上静脉前方，胰十二指肠上前动脉和胆总管的左侧呈弧形向胰腺深部对胰腺组织进行切开，一直到主胰管，即距十二指肠内侧缘0.5～1.0cm处将十二指肠内侧胰腺及胰头肿块进行次全切除，并显示主胰管汇入胆管处，切断主胰管，选择距汇合处大约0.5cm的位置，后切开胰腺组织至胰后纤维板，保护胆总管壶腹部及胰十二指肠前后动脉弓，可用可吸收缝线行缝扎止血或电灼对断面进行止血。④重建引流：将结石取尽，使梗阻因素解除，胰腺体尾部断面行十二指肠内侧残留胰腺组织空肠袢端侧胰肠吻合和胰空肠Roux-en-Y肠袢吻合，空肠浆肌层与胰腺残面进行缝合，主胰管与空肠黏膜对黏膜吻合。

Beger手术经过总结和改良，已经得到广泛应用，本组病例术后并发症发生率12.5%，未见术后近期死亡，与Whipple手术的病死率（近5%）和并发症发生率（高达20%～30%）相比，明显降低。与标准Whipple手术及保留幽门Whipple手术比较有明显优点：①保护了消化道的完整性，弥补了传统Whipple手术的缺点，即需将远端胃、十二指肠和部分空肠切除。②经典Beger法的胰肠吻合需在胰头侧进行，本组对胰头近乎全切除，同时又保护了血管弓，简化了手术操作，省去了头侧的胰肠吻合的操作。③特殊的腺肌结构会因胰腺腺体融入在十二指肠乳头旁、十二指肠黏膜下层及肌层中而形成。若强求完全切除胰头则需要对胆管末端、十二指肠、壶腹部进行节段性切除，从而增加了手术的复杂性和难度。本改良法切除近乎所有的胰腺组织，仅十二指肠乳头周围残留少许，这保全了十二指肠的完整性，使术后复发的可能性降低。术后未因残留乳头旁腺体组织导致患者出现明显的症状。④无十二指肠术后的血运障碍，这是因为保留了胰十二指肠后动脉弓和胰十二指肠前下动脉。⑤缝合空肠浆肌层与胰腺残面，胰腺断端和空肠吻合利用的是主胰管与空肠黏膜对黏膜吻合，同时插管到胰管内，将胰液完全外引，降低了术后胰肠吻合口破裂的机会。小的胰漏虽然会出现在胰腺头侧术后残留的少许胰腺组织中，但只要保证通畅的引流，基于无消化酶的激活，大多患者无症状，很快自然愈合，不需再次手术。⑥胆总管空肠吻合可加用于胆总管末端狭窄的患者，可降低由于胆总管十二指肠吻合引起的逆行感染发生率。

通过8例患者的资料并结合相关文献，有如下体会：①在手术的过程中要注意寻找并结扎主、副胰管，对十二指肠缘残留胰腺组织严密缝合并覆盖缝合胰后被膜，这对胰瘘的预防是十分重要的。②行Kocher切口游离，不会明显增加胰瘘的发生，且便于对病变进行术中探查。③胰内段胆总管若不容易显露，可将探条置入胆总管内引导以减少胰内段胆管损伤。④术前应结合影像学检查和肿瘤标记物，术中快速病理切片，该术式的应用条件是排除了胰頭部恶性浸润性占位。⑤术后常规使用生长抑素以预防胰瘘的发生，一般使用4～5d。⑥对胰前筋膜进行剥离，将胰十二指肠前动脉弓显露，保护胰后筋膜完整，尽量靠近胰十二指肠动脉弓弧形对十二指肠内侧胰腺组织进行切除，这有利于减少十二指肠缘残留胰腺组织，保护十二指肠血供，降低胰瘘的发生率。⑦胰瘘发生后，保持引流通畅，可自愈。⑧行远端胰腺空肠端侧吻合是可行的，胰瘘的发生率较低。⑨有待进一步研究改良Beger术式的远期效果。