经阴道实时超声弹性成像诊断宫颈癌：Meta分析

尹盼盼，李井平，王少春，陈东风*

(1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272000；2.济宁医学院附属医院超声科，山东 济宁 272000)

宫颈癌是女性生殖系统最为常见的恶性肿瘤之一，位居全球女性肿瘤第2位[1]。宫颈癌起病隐匿，往往因患者不重视而错过最佳治疗时机。目前主要依靠临床检查、超声、CT及MRI诊断宫颈癌，但均有局限性[2]。超声弹性成像(ultrasonic elastography, UE)技术可评估组织硬度。本研究采用Meta分析方法评价经阴道UE对宫颈癌的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索数据库包括PubMed、Embase、中国知网、万方及维普，检索时间为1994年1月—2017年10月。英文检索词为“ultrasound”“ultrasonography”“ultrasonic elastography”“elasticity imaging techniques”“uterine cervical neoplasms”及“cervical cancer”；中文检索词为“超声”“超声检查”“弹性成像”“宫颈肿瘤”及“宫颈癌”。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：①公开发表的经阴道UE诊断宫颈癌的诊断性试验，语种限中、英文；②均获得弹性分级；③有病理学检查结果；④可直接或间接获得四格表数据；⑤样本量≥30例。排除标准：①综述、评论、会议报告；②研究内容不符；③重复发表文献；④无确切四格表数据。

1.3 数据提取 由2名影像医学与核医学专业研究生独立筛选文献、提取资料并交叉核对，遇有分歧时经讨论达成一致。提取内容包括第一作者、发表年、发表国别、研究类型、平均年龄、弹性分级、样本数、真阳性(true positive, TP)、假阳性(false positive, FP)、真阴性(true negative, TN)和假阴性(false negative, FN)。

1.4 质量评价 由上述2名研究生采用诊断性试验准确性质量评价工具(quality assessment of diagnostic accuracy studies, QUADAS)评估文献质量，意见不一致时经讨论解决；该质量评价标准共14条，逐条以“是”“否”“不清楚”进行评价。若评分≥10分，则认为该研究的质量相对较高。

1.5 统计学分析 采用STATA 12.0软件进行异质性分析，计算敏感度(sensitivity, Sen)对数与[1-特异度(specificity, Spe)]对数的Spearman相关系数，检测阈值效应引起的异质性；P>0.05为不存在阈值效应引起的异质性。采用Q检验检测非阈值效应引起的异质性，P>0.05为无异质性，以固定效应模型合并结果；P<0.05为存在异质性，以随机效应模型合并结果。I2<50%提示异质性小；I2≥50%提示存在明显异质性。按照相应的效应模型，计算汇总Sen、Spe、阳性似然比(positive likelihood ratio, PLR)、阴性似然比(negative likelihood ratio, NLR)、诊断比值比(diagnostic odds ratio, DOR)及其95%CI，绘制综合ROC(summary ROC, SROC)曲线并计算AUC。应用回归分析及亚组分析探讨异质性来源，绘制漏斗图检测纳入文章的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索及数据提取 初检获得相关文献1 248篇，根据纳入及排除标准，最终纳入25篇文献，其中中文文献21篇[3-23]，英文文献4篇[24-27]，文献筛选流程见图1。纳入文献基本特征见表1。文献质量评价结果显示，所有纳入文献的质量评分均≥10分。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 统计结果

2.2.1 异质性检验 异质性检验的Spearman相关系数为0.55(P=0.30)，提示阈值效应不显著。对Sen、Spe行χ2检验，对PLR、NLR及DOR行Q检验，P均<0.05且I2均>50%，表明存在由非阈值效应引起的明显异质性，故采用随机效应模型对各指标进行汇总分析。

2.2.2 Meta分析 合并纳入文献相关效应量进行统计分析，获得经阴道实时UE诊断宫颈癌汇总Sen为0.85[95%CI(0.82，0.88)]，Spe为0.88[95%CI(0.83，0.92)]，PLR为7.40[95%CI(4.80，11.30)]，NLR为0.17[95%CI(0.13，0.21)]，DOR为44 [95%CI(24，82)]，SROC AUC为0.92[95%CI(0.89，0.94)]，见图2、3。

2.2.3 回归分析及亚组分析 异质性检验发现各研究间存在一定异质性；Meta回归分析及亚组分析均显示异质性来源可能与弹性评分截断值有关(P=0.01)，见表2、3。

表1 纳入文献的基本特征

表2 对引起异质性因素的回归分析结果

表3 经阴道实时UE对宫颈癌诊断效能的亚组分析结果

图2 经阴道实时UE诊断宫颈癌的Sen(A)和Spe(B)的Meta分析

图3 纳入研究的SROC 曲线 图4 经阴道实时UE诊断宫颈癌的漏斗图

2.2.4 发表偏移 Deeks漏斗图显示出不对称性，见图4，提示可能存在发表偏倚(P=0.03)；排除漏斗图中最靠近边缘区域的文献[25]后，P=0.06，且合并剩余文献后的Sen、Spe、PLR、NLR、DOR及SROC的AUC较排除前并无明显改变。

3 讨论

宫颈癌为最常见的妇科恶性肿瘤之一，其发病趋向年轻化，故早期诊断和治疗十分重要。新技术UE可根据不同组织的弹性系数差异获得定性和定量组织内部的弹性分布信息，为疾病诊断提供了新思路。组织硬度不同，受力后产生的应变效果不同，则弹性图像不同[28]，故UE可评估宫颈癌、宫颈癌前病变患者以及健康人之间的差异。

本研究纳入经阴道实时UE诊断宫颈癌的文献共25篇，研究对象2 303例。Meta分析汇总Sen、Spe分别为0.85、0.88，提示漏诊率为15%，误诊率为12%。SROC的AUC为0.92，95%CI(0.89，0.94)，提示UE诊断稳定性较好、效能较高。但本研究结果显示异质性较大，回归及亚组分析结果显示异质性可能来源于弹性评分的截断值。25篇文献中，各研究所用诊断设备、技术水平以及患病率存在差异，而地区不同也可能是异质性的来源；其中前瞻性研究较少，但伴随混杂因素较多，尚不能证明其与异质性的来源有关。此外，操作者主观判断、不同组织弹性系数的重叠性及不同病理类型的病变弹性评分不同均可导致异质性。虽然漏斗图提示存在一定发表偏倚，但去除边缘文献后的结果显示研究中存在的发表偏倚可能不会影响Meta分析结果。

本研究的不足：①文献检索时未检索会议记录、未发表文献等，可能导致发表偏倚；②仅限于中、英文文献，可能存在语种偏倚；③纳入研究的超声仪器型号和操作者不同，可能出现测量偏倚。

综上所述，经阴道实时UE诊断宫颈癌的Sen及Spe均较高，可作为判断宫颈疾病良恶性的有益补充。