超声评价子痫前期患者胎儿主动脉峡部血流指数

宋桃桃，解丽梅

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

子痫前期(preeclampsia， PE)是一种妊娠特发性疾病，主要表现为妊娠20周后孕妇出现血压升高和蛋白尿，与胎儿宫内生长受限、宫内窘迫、围生期死亡等不良妊娠结局有关。PE严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因。胎盘功能失调和胎盘灌注不足在子痫前期的病理生理中具有重要意义。目前临床常用的超声多普勒监测部位为脐动脉(umbilical artery, UA)、大脑中动脉(middle cerebral artery, MCA)和静脉导管(ductus venosus, DV)[1-3]，在胎儿血流动力学变化较晚期可出现异常。主动脉峡部(aortic isthmus， AOI)是位于左锁骨下动脉起始部与动脉导管之间的主动脉节段，位于胎儿血液循环中央，在膈上与膈下血液灌注平衡中起“调节器”的作用[4]。本研究通过测量胎儿AOI的峡部血流指数(isthmus flow index， IFI)，定量分析PE患者胎儿血流变化特点与规律，为产前超声预测胎儿宫内缺氧提供线索和证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年3月—12月于我院接受产前超声检查的38例PE患者(PE组)，年龄22～45岁，平均(32.3±5.6)岁，孕周24～38周，平均(31.61±3.41)周。纳入标准：①单胎妊娠；②平素月经规律，末次月经准确，早期核对月经龄与停经周数相符；③产前超声筛查胎儿无结构畸形，产后经临床证实无染色体异常；④符合《妇产科学》第8版中关于PE的诊断标准[5]。排除标准：①患妊娠期糖尿病、心血管疾病、哮喘、重度贫血、肾病等；②因各种原因导致的不能采集到标准稳定的多普勒频谱；③存在膜状胎盘、胎盘内巨大血管瘤、单脐动脉、脐带螺旋异常、动静脉瘘等可能导致胎儿血流动力学异常的因素。收集同期接受产前超声筛查、与PE组孕周相匹配的38名正常单胎妊娠孕妇为对照组，年龄19～38岁，平均(28.7±5.0)岁，孕周24～38周，平均(31.61±3.41)周；均无妊娠期合并症，且胎儿生物学测量指标与孕周相符。本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，所有受检者均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8和E10超声诊断仪，二维探头，频率1～5 MHz，选用产科超声程序。嘱孕妇仰卧，经腹超声扫查，在无胎动、无呼吸样运动时，嘱孕妇屏气，采集连续5个以上稳定多普勒频谱。多普勒频谱采集方法：①AOI，于胎儿主动脉弓长轴切面(longitudinal aortic arch view， LAA)显示左锁骨下动脉，取样窗定位于左锁骨下动脉起始部稍远处(图1)，依据孕周大小调节脉冲多普勒取样容积，但均<2 mm，超声声束与血流之间夹角<30°；②UA，在脐带游离段取样，取样容积<2 mm，超声声束尽可能平行于血流，控制夹角<30°；③DV，于胎儿腹部近正中矢状切面，在脐静脉与下腔静脉之间寻找黄色混杂血流，即DV，于DV入口处取样，取样容积1 mm，超声声束尽可能平行于血流，校正角度<60°。将所有采集图像存储于机器内置硬盘，以备脱机分析。

1.3 数据处理 于存储图像中选取连续3个标准多普勒频谱。由同1名观察者测量2组胎儿收缩期速度时间积分(systolic flow velocity time integrals， S)和舒张期速度时间积分(diastolic flow velocity time integrals， D)，重复测量3次，取平均值；计算IFI： IFI=(S+D)/S。记录PE组胎儿AOI和UA舒张期血流消失或反向例数、心房收缩波(ductus venosus atrial contraction wave, DV-a)消失或反向例数，并计算百分率。依据Ruskamp等[6]对IFI的分型方法，将IFI分为Ⅰ～Ⅲ型：Ⅰ型，IFI≥1；Ⅱ型，0≤IFI<1；Ⅲ型，IFI<0。

随机抽取30名对照组的正常妊娠图像，由2名观察者分别以盲法独立测量并计算IFI，其中1名观察者间隔24 h后再次测量并计算IFI，检验观察者间和观察者内测量结果的可重复性。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件。计量资料以±s表示，计数资料用频数或百分率表示。以组内相关系数(intraclass correlation coefficients， ICC)评价观察者间和观察者内的可重复性。PE组与对照组胎儿间IFI的比较采用独立样本t检验；对PE组胎儿AOI舒张期血流、UA舒张期血流与DV-a波消失或反向率的比较采用行×列表χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 可重复性检验 观察者内和观察者间测量IFI的可重复性较好，观察者内ICC为0.926[95%CI(0.851，0.964)]，观察者间ICC为0.818[95%CI(0.653，0.909)]。

2.2 IFI值比较 对照组胎儿IFI均为Ⅰ型，IFI值为1.25～1.68，平均1.40±0.09，AOI舒张期血流均为前向(图2)。PE组胎儿中，IFIⅠ型21胎(图3A)，Ⅱ型10胎(图3B)，Ⅲ型7胎(图3C)，IFI值为-1.21～1.66，平均0.81±0.80。PE组与对照组胎儿IFI值差异有统计学意义(t=4.439，P<0.001，图4)。

2.3 AOI舒张期血流、UA舒张期血流、DV-a波消失或反向率比较 PE组AOI舒张期血流反向17胎，反向率为44.74%(17/38)；UA舒张期血流消失3胎，反向2胎，消失或反向率为13.16%(5/38)；无DV-a波消失或反向胎儿，消失或反向率为0。2组胎儿AOI舒张期血流、UA舒张期血流、DV-a波的消失或反向率差异有统计学意义(χ2=25.796，P<0.001)。

图1 主动脉弓长轴切面声像图示AOI和左锁骨下动脉 (☆：AOI；箭示左锁骨下动脉) 图2 对照组胎儿AOI多普勒频谱图 A.孕妇23岁，孕25+3周，IFI=1.33，Ⅰ型； B.孕妇21岁，孕32+2周，IFI=1.25，Ⅰ型 图3 PE组胎儿AOI多普勒频谱图 A.患者39岁，孕31+5周，IFI=1.36，Ⅰ型； B.患者28岁，孕30+5周，IFI=0.61，Ⅱ型； C.患者40岁，孕33+4周，IFI=-1.21，Ⅲ型

图4 PE组与对照组胎儿IFI值散点分布图

3 讨论

PE患者胎盘功能失调，导致母-胎血流交换功能障碍。胎儿血液循环乏氧时，可通过体内神经和体液调节而重新分配其动脉血液，扩张大脑、心脏、肾上腺等重要脏器血管，以保证充足的氧气供应，同时收缩外周血管减少血液灌注，称为“脑保护效应”。

胎儿期血液循环与生后不同，左、右心室以及左、右心室流出道并联；右心室射血供应胎盘、双肺及膈下器官(腹部脏器及下肢等)，而左心室射血主要供应心脏、大脑、上肢等膈上器官。AOI是连接膈上及膈下循环系统的唯一动脉，在膈上与膈下血液灌注平衡中起“调节器”作用。出生后肺功能建立、动脉导管闭锁，AOI成为主动脉弓与降主动脉之间的引流管道。

胎儿期AOI受主动脉和肺动脉2套血管系统影响，收缩期左心室射血对AOI血流产生前向动力作用，而右心室射血对AOI血流产生阻力作用[7-8]；半月瓣关闭、胎儿心脏进入舒张期时，AOI血流量及血流方向主要受膈肌两侧血管床阻力差的影响[4]。Ruskamp等[6]认为搏动指数(pulsatility index, PI)可用于评价单一血管床阻力，而AOI除受 2套血管系统阻力平衡影响之外，还受其各自心泵功能的影响，因此PI对AOI舒张期反向血流信号不敏感，不能准确提示AOI舒张期出现反向血流信号及反向血流信号占整个心动周期的比例；而IFI对AOI舒张期血流方向变化较敏感。Ruskamp等[6]认为可将IFI简单分为 Ⅰ～Ⅲ型：Ⅰ型，IFI≥1，提示AOI收缩期和舒张期血流均为前向，IFI=1时舒张期血流信号消失；Ⅱ型，0≤IFI<1，提示AOI舒张期血流信号反向，但仍以前向血流为主，IFI=0表示舒张期反向血流速度积分等于收缩期前向血流速度积分，AOI净血流为0；Ⅲ型，IFI<0，提示AOI收缩期前向血流小于舒张期反向血流，AOI净血流反向。

本研究中正常妊娠孕妇胎儿IFI值均>1.2，即在整个心动周期中AOI舒张期血流均为前向，与既往研究[6，9]结果一致。PE组胎儿IFI值低于对照组胎儿，17胎IFI<1，其中7胎IFI<0。PE患者胎儿因胎盘功能失调，血液循环乏氧启动“脑保护效应”，膈下器官组织血管床阻力增大，而膈上心脏、大脑等器官血管床阻力下降，即胎儿右心室后负荷增加，而左心室后负荷相对降低，因此AOI舒张期出现前向血流速度降低，甚至消失或反向，AOI前向净血流量减少。AOI舒张期血流反向或净血流反向均为异常血流信号[10]。研究[11-13]表明AOI血流反向与不良妊娠结局明显相关。Fouron等[13]研究认为IFI≤0.5时预测胎儿神经发育不良的特异度为1.00，敏感度为0.45；IFI≤0.7时预测胎儿神经发育不良的特异度为0.89，敏感度为0.55。此外，研究[14]表明IFI<0时提示胎儿心功能衰竭。PE患者胎儿IFI≤1是胎儿血流动力学改变、胎儿血液循环乏氧的重要证据，监测PE患者胎儿AOI血流可及时发现胎儿宫内缺氧、预测胎儿宫内窘迫及长期神经发育情况，是监测PE患者胎儿血流和管理胎儿宫内乏氧的重要技术手段。

本研究发现PE组17胎AOI舒张期血流反向，而UA血流测值仍在正常范围。既往研究[15-16]亦报道胎儿AOI血流检出异常，而UA血流可在正常范围，与本研究所见一致。DV超声多普勒频谱异常与胎儿酸血症、心功能衰竭、围生期死亡等不良妊娠结局有关，但一般在晚期才发生改变[3，17]。在血流动力学异常胎儿中，AOI出现异常早于DV[11-12，18]。本研究PE组中，44.74%(17/38)胎儿AOI舒张期血流信号出现反向，13.16%(5/38)胎儿UA舒张期血流信号消失或反向，而DV-a波均未见消失或反向，与对照组比较差异有统计学意义(χ2=25.796，P<0.001)，推测AOI、UA、DV对胎儿血流动力学变化的敏感性顺次降低。

综上所述，PE患者胎儿IFI降低，舒张期血流信号可出现消失或反向；AOI对于提示胎儿血流动力学变化敏感度较高。AOI多普勒频谱检测可在胎儿循环缺氧早期检测出胎儿血流动力学变化，为临床决策提供依据。