枸橼酸封管液在维持性血透患者带Cuff中心静脉导管中的应用

陈今 孙淑清 薛艳

[摘要] 目的 探討枸橼酸封管液在维持性血透患者带Cuff中心静脉导管中的应用效果。方法 回顾性分析2014年9月—2016年8月该院收治的66例长期带Cuff中心静脉导管的维持性血液透析患者的临床资料，根据患者封管液的差异分为两组，将32采用肝素钠作为导管封管液的患者纳为对照组，将34例以枸橼酸钠作为导管封管液的患者纳为观察组。比较两组患者2年内导管相关性血流感染发生率、尿激酶封管次数、封管后24 h凝血指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）]以及其他并发症发生情况。结果 随访2年，观察组导管相关性血流感染发生次数明显低于对照组（3次 vs 13次），尿激酶封管次数明显低于对照组（308次 vs 776次），出血事件发生率明显低于对照组（0.00% VS 18.75%），差异有统计学意义（χ2=6.28、214.76、7.01，P<0.05）；封管后24 h，对照组患者PT、APTT均较封管前显著延长，PLT明显降低，其延长或降低幅度均明显大于观察组[（17.9±3.8）s vs（13.8±3.4）s；（61.4±8.6）s vs （36.3±5.2）s；（100.0±32.7）×109/L vs （147.9±35.6）×109/L]，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 枸橼酸钠封管液应用于维持性血液透析患者带Cuff中心静脉导管封管时，可有效减少患者导管相关性血流感染的发生，减少导管功能不良，并且能降低患者出血风险，安全性高，临床应用价值高。

[关键词] 枸橼酸钠；维持性血液透析；CUFF导管；并发症

[中图分类号] R459.5；R543.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0013-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of citrate sealing solution in patients with maintenance hemodialysis with Cuff central venous catheter. Methods The clinical data of 66 patients with maintenance hemodialysis with long-term Cuff central venous catheter in the hospital from September 2014 to August 2016 were retrospectively analyzed. According to the difference of patients' sealing fluid， they were divided into two groups. The patients who used the catheter sealing solution were included in the control group， and 34 patients with sodium citrate as the catheter sealing solution were included in the observation group. The incidence of catheter-related bloodstream infection， the number of urokinase seals， and the 24 h coagulation index after prothrombotic [prothrombin time （PT）， activated partial thrombin time （APTT）， platelet count （PLT）] and other complications were compared between the two groups. Results After 2 years of follow-up， the number of catheter-related bloodstream infections in the observation group was significantly lower than that in the control group （3 times vs 13 times）， and the number of urokinase sealing tubes was significantly lower than that in the control group （308 times vs 776 times）. The incidence was significantly lower than that of the control group （0.00% vs. 18.75%）， and the difference was statistically significant （χ2=6.28， 214.76， 7.01， P<0.05）； 24 hours after sealing， the PT and APTT of the control group were significantly longer than that before sealing， and the PLT was significantly decreased. The prolongation or decrease was significantly greater than that of the observation group [（17.9±3.8）s vs （13.8±3.4）s； （61.4±8.6）s vs （36.3±5.2）s； （100.0±32.7）×109/L vs （147.9±35.6）×109/L]， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Sodium citrate sealing solution can effectively reduce the incidence of catheter-related bloodstream infection， reduce catheter dysfunction， and reduce the risk of bleeding in patients with maintenance hemodialysis with Cuff central venous catheter sealing， with high sexuality and high clinical value.

[Key words] Sodium citrate； Maintenance hemodialysis； CUFF catheter； Complications

中心静脉导管由于其操作便捷、无需反复穿刺血管等优点，在临时或者长期血液透析患者血管通路的建立中的占据重要地位[1]。相关研究称[2]，患者血管通路功能障碍会延长患者住院时间、增加患者治疗费用并提高病死率。因此，患者在血液透析结束时，往往会使用抗凝剂对留置导管进行封管，用以预防血栓等并发症的发生[3]。肝素钠由于其自身良好的封管效果和使用经验丰富而在临床上得以广泛的应用；而枸橼酸钠由于出血风险低等特点，在导管封管中使用频率日益增加[4]。因此，该研究将回顾性分析2014年9月—2016年8月该院收治的66例带Cuff导管的维持性血液透析患者的临床资料，对比肝素钠与枸橼酸钠在导管封管中的使用效果，为选择更合适的封管液提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院收治的66例带Cuff颈内静脉长期导管作为血管通路的维持性血液透析患者的临床资料，所有患者的临床资料均齐全完整。排除凝血功能异常或其他血液系统疾病患者，口服抗凝或抗血小板药物患者，肝硬化或对该研究使用药物过敏患者，间断使用动静脉内瘘患者。根据患者带Cuff中心静脉导管封管液的差异分为两组，将32采用肝素钠作为导管封管液的患者纳为对照组，其中男17例，女15例；平均年龄（49.3±12.6）岁；糖尿病肾病10例，慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病2例，多囊肾1例。将34例以枸橼酸钠作为封管液的患者纳为观察组，其中男18例，女16例；平均年龄（49.5±12.4）岁；糖尿病肾病12例，慢性肾小球肾炎21例，高血压肾病1例。经分析，两组患者均为3次/周血透、性别、年龄及合并症等基础资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究已经医院伦理委员会审查批准。

1.2 治疗方法

两组患者均通过右侧颈内静脉建立起隧道、留置带Cuff中心静脉导管进行血液透析，导管头部经X线明确其位于患者上腔静脉和右心房的交界处或右心房内。透析时，患者均采取低分子肝素钠4 000 IU，并在透析结束后用10 mL注射器抽取0.9%生理盐水对导管腔进行快速冲洗。最后，根据患者导管封管容积，患者导管进行封管处理，直至下次透析。其中对照组患者采用相应容量的10 mg/mL肝素钠（国药准字H32022088）封管液进行封管处理，而观察组则抽取相应容积的4%枸橼酸钠（国药准字H20045612）封管液进行封管。

1.3 观察指标

比较两组患者随访2年内导管相关性血流感染的发生次数，尿激酶封管次数及患者出血事件发生情况。比较两组患者封管前、封管24 h凝血指标[凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）]。

1.4 统计方法

采用SPSS 17.0统计学软件对所有数据进行统计学分析处理，各组计量资料以（x±s）表示，结果采用t检验；各组计数资料以（%）表示，结果采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 封管液临床疗效比较

随访2年，观察组累积使用导管日9 978次，对照组累积使用导管日9 956次；其中观察组导管相关性血流感染发生次数为3次，明显低于对照组的13次；观察组患者尿激酶封管次数为308次，明显低于对照组的776次，差异有统计学意义（χ2=6.28、214.76，P<0.05）。

2.2 凝血指标比较

封管前，两组患者PT、APTT、PLT比较，差异无统计学意义（P>0.05）；封管24 h，对照组患者PT、APTT均较封管前显著延长，PLT明显降低，其延长或降低幅度均明显大于观察组，差异有统计学意义（P<0.05）；见表1。

2.3 出血情况比较

随访2年，观察组患者未发生出血事件，对照组有6例（18.75%）发生出血事件，对照组出血事件发生率明显高于观察组，差异有统计学意义（χ2=7.01，P<0.05）。

3 讨论

随着我国医疗条件和医疗保险制度的不断完善，国民生活水平的升高，越来越多的终末期肾病患者开始接受血液透析治疗[5]。由于患者透析时间的延长，部分患者血管条件较差或外周血管资源耗竭等原因导致最常用的动静脉内瘘手术困难，而只能选择留置带Cuff的中心静脉导管为维持性血液透析的血管通路[6]。而随着带Cuff的中心静脉导管在维持性血液透析患者中的广泛使用，其可能引起的导管功能不良、导管相关性血流感染等并发症逐渐受到人们的关注。相关研究表示[3]，应用枸橼酸封管液能够在一定程度上减少导管功能不良、导管感染等并发症的发生率。

肝素钠为目前临床上十分常用的抗凝剂，其主要通过增强抗凝血酶Ⅲ与凝血酶的亲和力，增强后者对活化的凝血因子的抑制作用，同时抑制血小板的凝聚和凝血活酶的形成，进而对纤维蛋白原转变成纤维蛋白起抑制作用，发挥抗凝作用；但即使精确注入导管内的肝素钠仍可溢出导管进入血液，发生全身抗凝作用，影响患者凝血功能，增加患者出血风险[7]。近年来，枸橼酸钠作为一种局部抗凝药物，在存有出血倾向或者肝素钠不耐受患者中应用愈发广泛。枸橼酸钠的抗凝原理为枸橼酸根鳌合血清中的钙离子，生成难解离的可溶性枸橼酸钙，降低血清中的钙离子，阻止凝血酶原转化为凝血酶，从而起到抗凝的作用[8-9]。另外，由于枸橼酸根进入患者体内后会进入三羧酸循环代谢为碳酸氢根，体内无显著遗留效应，故其在封管中使用时，并不会发生全身抗凝作用[10]。

由该研究结果可以看出，随访2年，观察组导管相关性血流感染发生次数明显低于对照组（3次 vs 13次），尿激酶封管次数明显低于对照组（308次 vs 776次）；表示枸櫞酸钠的封管效果更好，同时对预防导管感染的效果更佳，这可能与枸橼酸钠影响导管腔内微生物膜形成以及影响细菌细胞壁合成有关[11]。一些研究也显示了枸橼酸钠封管液的抑菌作用优于肝素钠，导管相关性血流感染的发生率更低[12]。另外，封管24 h，对照组患者PT、APTT均较封管前显著延长，PLT明显降低，其延长或降低幅度均明显大于观察组[（17.9±3.8）s vs （13.8±3.4）s；（61.4±8.6）s vs （36.3±5.2）s；（100.0±32.7）×109/L vs （147.9±35.6）×109/L]，与王明波等人[4]研究结果[PT：（18.20±4.08）s vs （13.87±3.51）s；APTT：（62.25±8.79）s vs （36.25±5.14）s；PLT：（100±32）×109/L vs （148±35）×109/L]相近；对照组出血事件发生率明显高于观察组（0.00% vs 18.75%），与王明波[4]等人研究结果（5.56% vs 20.51%）相类似；说明枸橼酸钠对患者凝血指标的影响较小，患者出血风险较小，使用安全性更高。

综上所述，枸橼酸钠封管液应用于维持性血液透析患者的带Cuff中心静脉导管封管时的封管效果可靠，减少了相关并发症的发生，安全性高，具有良好的应用价值。

[参考文献]

[1] 孙淑清，陈今，王琰，等.双静脉穿刺作为临时性血管通路在血液透析中的应用[J].中国医师进修杂志，2014，37（7）：57-59.

[2] 任红旗，龚德华，徐斌，等.连续性肾脏替代治疗患者的血管通路[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2017，26（6）：501-506.

[3] 张灵，王洁莲，黄丽雯.尿激酶封管对改善带涤纶套长期血液透析导管通暢性及感染率中的影响[J].临床内科杂志，2017，34（5）：307-308.

[4] 王明波，王自良，谭永顺.枸橼酸钠与肝素钠应用于血液透析患者封存Cuff导管的安全性和有效性对照研究[J].实用药物与临床，2016，19（7）：869-872.

[5] 王梦迪，张凌，刘鹏，等.终末期肾脏病患者初次血液透析血管通路应用的多中心调查[J].中华肾脏病杂志，2016，32（6）：418-424.

[6] 焦荣红，于明月，牛慧敏，等.不同血管通路对老年维持性血液透析患者心功能、透析相关指标和实验室指标的影响[J].河北医药，2017，39（23）：3565-3568.

[7] 孙岩，辛海南.不同浓度肝素钠封管液在血液透析中心静脉导管患者中的效果观察[J].中国急救医学，2016，36（1）：189-190.

[8] 叶涛，余追.局部枸橼酸钠抗凝对连续性肾脏替代治疗患者补钙速率的影响[J].内科急危重症杂志，2016，22（2）：125-126.

[9] 赵尚平，欧好，彭玥，等.局部枸橼酸钠抗凝技术在重症监护病房高出血风险患者血液净化治疗中的作用[J].中南大学学报：医学版，2016，41（12）：1334-1339.

[10] 郁丽霞，叶建明，陈文君，等.不同浓度的枸橼酸盐在常规血液透析中的局部抗凝应用[J].国际泌尿系统杂志，2017，37（6）：904-907.

[11] Pierce DA， Rocco MV. Trisodium citrate： an alternative to unfractionated heparin for hemodialysis catheter dwells[J]. Pharmacotherapy the Journal of Human Pharmacology & Drug Therapy， 2012， 30（11）：1150-1158.

[12] Tribler S， Brandt CF， Petersen AH， et al. Taurolidine-citrate-heparin lock reduces catheter-related bloodstream infections in intestinal failure patients dependent on home parenteral support： a randomized， placebo-controlled trial.[J].American Journal of Clinical Nutrition， 2017， 106（3）：839-848.

（收稿日期：2018-07-11）