糖尿病肾病患者发生肺部感染的病原学特征及危险因素分析

孙永辉 邢超

[摘要] 目的 探討糖尿病肾病患者（DN）发生肺部感染危险因素，为临床早期干预治疗提供依据。方法 回顾性分析2010年1月—2017年12月该院内科收治的388例糖尿病肾病患者的病历资料。根据CT影像学表现及细菌培养结果判断是否发生肺部感染，分为感染组61例和未感染组327例，采用二元Logistic回归分析确定DN患者发生肺部感染的危险因素。结果 388例DN患者发生肺部感染61例，感染率为15.7%；肺部感染患者痰液培养94株病原菌，单因素分析显示，年龄、COPD病史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多、住院时间、血清白蛋白、2周内应用抗生素与肺部感染的发生有关，差异有统计学意义（P<0.05），而在性别、BMI、FBG、2 hPBG、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素等方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。 进一步Logicstics回归分析显示，有COPD史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多及血清白蛋白<30 g/L是DN患者发生肺部感染独立的危险因素（P<0.05），COPD患者表现出更高的肺部感染风险[OR=3.562，95%CI（1.826～6.947），P<0.05）]，2周内应用抗生素为保护性因素（P<0.05）。结论 DN患者发生肺部感染危险因素较多，主要为COPD史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多及血清白蛋白（<30 g/L），临床应针对相关危险因素采取对预防措施，以降低DN患者发生肺部感染的发生率。

[关键词] 糖尿病肾病；肺部感染；危险因素；预防措施

[中图分类号] R563.1；R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）10（b）-0019-03

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of pulmonary infection in patients with diabetic nephropathy （DN）， and to provide evidence for early clinical intervention. Methods The medical records of 388 patients with diabetic nephropathy admitted to the hospital from January 2010 to December 2017 were retrospectively analyzed. According to CT imaging findings and bacterial culture results， pulmonary infection was determined. There were 61 cases in the infected group and 327 cases in the uninfected group. Binary logistic regression analysis was used to determine the risk factors of pulmonary infection in DN patients. Results A total of 388 patients with DN had pulmonary infection in 61 cases， the infection rate was 15.7%. In the lung infection， 94 strains of pathogens were cultured in sputum. Univariate analysis showed that age， history of COPD， HBA1c（%）， uremia， and volume overload， hospitalization time， serum albumin， 2 weeks application of antibiotics and pulmonary infection were associated with the difference （P<0.05）， but in gender， BMI， FBG， 2 hPBG， fasting insulin， 2 h postprandial insulin， etc. There was no significant difference in the aspects （P>0.05）. Further Logicstics regression analysis showed that history of COPD， HbA1c（%）， uremia， excessive volume overload and serum albumin <30 g/L were independent risk factors for pulmonary infection in patients with DN（P<0.05）. There was a higher risk of pulmonary infection [OR=3.562， 95% CI （1.826-6.947）， P<0.05]. The application of antibiotics within 2 weeks was a protective factor（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors for pulmonary infection in DN patients， mainly history of COPD， HBA1c（%）， uremia， excessive volume overload and serum albumin（<30 g/L）. Clinical measures should be taken against relevant risk factors. To reduce the incidence of lung infection in patients with DN.

[Key words] Diabetic nephropathy； Pulmonary infection； Risk factors； Preventive measures

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是由糖尿病引起的一种慢性并发症，起病隐袭，进展缓慢，其病理学基础是微血管病变而导致的肾小球硬化。DN患者因蛋白漏出增加导致免疫球蛋白及补体水平下降，机体防御能力下降，感染机率明显增加[1]。为探讨DN患者肺部感染病原菌分布及危险因素，回顾性分析2010年1月—2017年12月于该院接受治疗的DN患者进行分析，并总结相关的干预措施，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院内科收治的388例DN患者的病历资料，男213例，女175例，年龄范围27～81岁，中位年龄52岁。其中发生肺部感染的患者61例， 男39例，女22例，年龄范围25～79岁，中位年龄49岁，所有患者均接受过肺部CT检查，均符合肺部感染表现，包括：渗出性病变或间质性影等。纳入标准参考中华中医药学会肾病分会制定的《糖尿病肾病诊断、辩证分型及疗效评定标准》[2]中的DN标准及国家卫计委颁发的《医院感染诊断标准》[3]中呼吸道感染诊断标准，排除肺结核、肺癌、肺气肿、肺栓塞等其他肺部疾病。

1.2 研究方法

采用回顾性分析388例DN患者资料，对肺部感染的相关因素（年龄、性别、COPD史、BMI、FBG等）使用单因素和多因素Logistic回归分析，并提出相关的干预措施。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，对符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验，多因素分析采用Logistics 回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌感染率

388例DN患者中61例发生肺部感染，感染率为15.7%。

2.2 DN患者发生肺部感染的病原菌分布及构成比

61例肺部感染患者共培养出94株病原菌，其中革兰阴性菌65株，占69.2%，革兰阴性菌21株，占22.3%，真菌感染8例，占8.5%，病原菌分布见表1。

2.3 DN患者发生肺部感染单因素分析

单因素分析显示：年龄、COPD病史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多、住院时间、血清白蛋白、2周内应用抗生素与肺部感染的发生有关，差异有统计学意义（P<0.05），而在性别、BMI、FBG、2 hPBG、空腹胰岛素、餐后2 h胰岛素等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.4 糖尿病肾病患者发生肺部感染多因素分析

进一步Logicstics回归分析显示，有COPD史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多及血清白蛋白<30 g/L是DN患者发生肺部感染独立的危险因素（P<0.05），COPD患者表现出更高的肺部感染风险[OR=3.562，95%CI（1.826～6.947），P<0.05）]，2周内应用抗生素为保护性因素（P<0.05），见表3。

3 讨论

DN是引起慢性肾功能衰竭最常见的病因之一[4]，DN患者機体内环境紊乱，免疫功能降低，极易引发各种感染，而肺部感染是DN患者最常见的感染[5]，严重威胁患者生命，是导致DN患者死亡的主要原因之一[6]。因此，明确DN患者发生肺部感染的危险因素，对改善DN患者预后具有重要意义。该研究中发现，DN患者肺部感染发生率为15.7%，61例DN患者共培养出94株细菌，其中革兰阴性菌65株，革兰阳性菌21株，真菌感染8株，以革兰阴性菌居多，占69.2%，提示围手术期肺部感染以革兰阴性菌为主，因此临床可经验性使用抗革兰阴性菌治疗[7]。

经二元Logistic回归分析发现，有COPD病史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多及血清白蛋白<30 g/L是DN患者发生肺部感染独立的危险因素。合并COPD的DN患者因反复发作，对肺功能长期慢性损伤，病原微生物难以清除，加上长期使用抗生素，极易增加DN患者多重耐药菌感染率，因而合并COPD成为DN患者肺部感染的独立危险因素[8]，该研究中COPD病史DN患者表现出更高的肺部感染风险[OR=3.562，95%CI（1.826～6.947）P<0.05）]；HbA1c是反映糖尿病患者近2～3个月内血糖控制的指标，其与糖尿病并发症的发生和发展密切相关[9]。该研究发现HbA1c是DN发生肺部感染的独立危险因素，可能与HbA1c升高加重肺组织缺氧，诱导肺部感染发生[10]。有研究发现，高HbA1c水平与糖尿病患者社区获得性肺炎、细菌性肝脓肿等疾病不良预后有关[11-12]；尿毒症患者多存在代谢紊乱，潴留体内的毒素引起肺部循环通透性增加，以及营养状况差，免疫功能下降，是导致肺部感染的重要原因之一[13-14]；容量负荷过多往往导致心衰反复发作，增加感染的概率；低蛋白血症导致患者免疫功能下降，感染机率增加，是DN患者发生肺部感染的独立危险因素，多项研究表明，低蛋白血症使患者死亡率明显增加，其机制可能与低白蛋白血症导致的脂肪酸代谢失衡有关[15]。

综上所述，导致DN患者发生肺部感染的危险因素较多，主要为COPD史、HbA1c（%）、尿毒症、容量负荷过多及血清白蛋白<30 g/L，其中COPD病史是DN患者发生肺部感染的风险最高。因此，临床医生应针对以上危险因素采取预防措施，积极控制DN患者血糖及COPD、尿毒症等基础疾病，延迟DN进展，合理选用抗生素、必要时预防性使用抗生素治疗或将有助于降低DN患者肺部感染的机率，降低患者死亡率。

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（收稿日期：2018-07-15）