SMART原则在全科团队管理慢性病中的作用

张兵

摘要 目的：探讨SMART的原则在全科团队管理慢性病中的应用。方法：选取本中心全科团队，每个全科团队都配备1名全科医生，1名护士和其他卫生技术人员组成。每个全科团队分试验组和对照组。每组2个全科团队，试验组按照SMART原则对慢性病进行管理。对照组常规对慢性病进行管理。结果：SMART组慢性病规范管理率均达到70%以上，而对照组仅30%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：利用SMART原则在全科团队管理慢性病中能显著提高规范管理率，降低慢性病的发生率和死亡率，提高慢性病患者的生活质量。

关键词 SMART；全科医学；慢性病

在农村，随着农业现代化，人们的劳动强度已大幅降低，肥胖的患者的比例增加。这些又导致了高血压、糖尿病等慢性疾病的发病率增高。这些慢性病不仅“消耗”了大量财富，还使劳动力资源大大降低。为了有效控制慢性病，提高患者的健康素质。国家已把高血压病、2型糖尿病纳入了“十二项基本公共卫生服务”，交由基层医疗机构先服务和管理。本中心在2014-2015年开展了利用SMART原则在全科团队中进行糖尿病管理，明显提高糖尿病的规范管理率，也有效提高了工作效率。

资料与方法

将本中心2个全科团队随机分两组，试验组和对照组。每组配备全科医生、全科护士和其他专业人员各1名。两个全科团队管理的2型糖尿病患者200例，其中男117例，女83例；年龄35～75岁，平均（58.76±10.15）岁。所有患者均符合中国糖尿病防治指南的诊断标准。随机分试验组和对照组，各100例。其中试验组男60例，女40例；年龄（5 8.41±10.43）岁。两组2型糖尿病患者在年龄、性别、文化程度、所从事的职业、高血压的患病情况及服药情况等方面差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

方法：對照组的全科团队对糖尿病的管理按照先建立健康档案，后随访，1年免费测4次血糖。试验组的全科团队则按照SMART原则管理糖尿病^[1-3]。①S代表Specific（明确目标）：全科团队的每个成员都明确自己的主题和目标，每个全科团队每周、每个月制定出计划应该完成糖尿病随访数，随访时还要完成测血糖、量血压、健康教育等工作。②M代表Measureable（可度量的数据收集）：绩效指标是数量化或行为化地验证这些绩效指针的数据或者信息，是可以获得的。每个全科团队根据本周工作计划，每周下社区去糖尿病患者家家访，检测患者血糖、服药依从性，个性化健康教育等。并且把这些信息及时录入慢病管理系统进行分析。③A代表Attainable（可实现的较低目标）：试验组全科团队13名，根据确定的计划，汇报上周的工作情况，主要汇报上周的计划是否完成，并且由中心考核小组进行考核。④R代表Relevant（关联性，达到一致的方案和实施）：全科团队各成员在目标实施过程中，将一些创新做法和怎样克服困难的经验拿出来分享，最终使目标都能按期完成并实现。⑤T代表Time bound（有时限）：每个全科团队按照中心规定的时限，完成了目标任务，并且在完成目标任务时，总结出来一些创新做法，节约了时间，提高了效率，再根据以上完成情况制定下一个家访工作目标。循环往复，不断改进。

观察指标：期1年后，对以下指标进行统计评分，即血糖控制率、服药依从性和不良生活方式改善率。

统计学方法：数据处理应用SPSS16.0软件统计分析，资料比较采用χ²检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

结果

1年的考核研究过程中，对照组有患者因个人原因退出研究2例，试验组患者退出1例，患者完成研究共197例，1年后试验组不良生活方式改善率、服药规律性比率和血糖控制达标率均明显优于对照组，试验组与对照组比较，以及与周期教育前比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

讨论

在慢性病健康管理中提高全科团队的工作效率，增强全科团队对慢病患者生活方式的干预、加强血糖方面的控制、增强患者的生活质量具有重要意义^[4，5]。全科团队是由全科医生、护士和其他医护人员组成。慢性病管理是个长期繁琐的事情，只有建立一个良好的管理制度，才能加强团队成员之间的合作，发展团队精神，不断改进工作方法和工作态度来完善自己的工作数量和质量，提高慢性病的规范管理率。运用SMART原则管理更有利于改善患者不良的生活方式，提升服药规范性的依从性，更有利于控制血糖，降低糖尿病并发症发生率，降低医疗费用，为进一步推进基层医改打好基础。因此，在基层医疗机构中，全科团队应用SMART管理慢性病，并应广泛推广。

参考文献

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