硬膜外自控镇痛联合臭氧介入治疗腰椎术后疼痛综合征下肢痛的临床疗效

汤达承 黄穗翔 叶婉仪 杜雯琼 魏 星 吴秋韵

（广州市红十字会医院疼痛科，广州510220）

腰椎术后疼痛综合征 (failed back surgery syndrome, FBSS) 是指腰骶椎疾病手术后腰痛和（或）下肢疼痛持续存在或消失一段时间后又复发的一种症状[1]。病人长期忍受此种疼痛状态会严重影响个人日常生活及社会交际，造成恶劣后果。多年以来对FBSS多主张手术治疗，但有研究发现，再次手术虽能松解瘢痕、粘连，但术后3～6个月粘连和瘢痕重新产生，最终大多数病人症状并无明显改善，一般在术后8～16个月症状即复发再加重，引起下肢放射性疼痛及腰骶部疼痛[2]。然而，过分的保守治疗使病人得不到及时恰当的治疗，病情可进展甚至发展为顽固性神经病理性疼痛，后续治疗难度反而增大。因此，迫切寻求能快速、有效缓解疼痛而且并发症少的治疗方法。近年来随着神经外科学及疼痛医学发展，提出许多治疗FBSS的微创介入方法，但由于FBSS病因复杂，至今仍没有公认具有确切疗效的治疗手段。我院近年通过臭氧联合硬膜外自控镇痛治疗以下肢痛为主要症状的FBSS取得一定疗效，现报道如下，并进一步探讨腰椎术后疼痛综合征的治疗方法。

方 法

1.一般资料

自2015年1月至2017年1月我院共收治以下肢痛为主的腰椎术后疼痛综合征病人共30例，男13例，女17例，年龄38～82岁，平均59.8岁。首次手术诊断为腰椎间盘突出症18例，腰椎间隙及神经根管狭窄10例，腰椎滑脱症2例。术式为开窗术7例，椎板切除减压术9例，腰椎融合内固定术14例，其中2例曾接受返修手术。

纳入标准：有腰椎手术病史，有明确的腰椎神经根刺激症状，直腿抬高试验阳性，CT或MRI检查提示腰椎间盘膨出或突出，症状表现和影像学一致，保守治疗无效或者保守治疗有效但症状较为严重，影响病人的正常工作和生活[3]。

排除标准：X线提示脊柱不稳，骨性椎管狭窄，椎间盘高度小于正常的40%，合并脊柱畸形、肿瘤；凝血功能障碍，合并有严重内脏功能减退或者身体状况不能耐受手术，症状表现与影像学不一致，合并精神疾病。

2.治疗方法

硬膜外自控镇痛治疗：病人侧卧位，取T12/L1间隙为穿刺点，按照硬膜外阻滞的操作常规，穿刺成功后，往硬膜外腔下方置入导管约6～8 cm，持续输注镇痛液7～10天。镇痛液配方：1%罗哌卡因30 ml + 地塞米松注射液15 mg + 生理盐水至300 ml。参数设定为持续输注量2～3 ml/h，自控量每次1～2 ml，锁时15 min，极限量 10 ml/h。

臭氧介入治疗：于硬膜外自控镇痛治疗5天后，根据临床表现及影像学结果判断主要责任节段椎间盘，行腰椎间盘臭氧介入术。具体如下，病人取俯卧位，CT引导下经安全三角行椎间盘穿刺，往盘内注射50 μg/ml臭氧8～10 ml，退针到盘外，往椎间孔注射30 μg/ml臭氧10～15 ml[4]。

3.疗效评定标准

所有病人分别在手术前、手术后第1个月、第3个月、第6个月采用视觉模拟评分法 (visual analogue scale, VAS) 、Oswestry功能障碍指数(oswestry disability index, ODI)进行评定。改良Macnab法、病人主观满足度分级分别在手术后第1月、第6个月进行评价。

VAS[5]：系在白纸上画一条10 cm长的粗直线，分成10等份，分别代表0～10分，分数越高，表示疼痛程度越重。

ODI[6]：共10个条目，每个条目最低得分0分，最高得分5分，分数越高表示功能障碍程度越重；将10个条目答案的相应得分累加后，计算其占最高总得分（50分）的百分比，即为ODI，得分越高说明病人功能障碍越严重。

改良Macnab法[7]：优：症状完全消失，恢复原来工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

病人主观满足度分级：1级：症状基本消失，满足；2级：症状减轻，满足；3级：症状减轻不满足；4级：症状无改变；5级：症状加重。

4.统计学分析

采用SPSS 18.0软件进行统计，计量资料用均数±标准差 (±SD)表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验，以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

30例均顺利完成整个疗程，无严重并发症。术后1月、3月、6月 VAS评 分 (2.26±1.46)、(2.33±1.42)、(2.40±1.73)分，与术前(6.13±1.28)分比较明显下降，差异有统计学意义(P＜ 0.05)。术后1月、3月、6月Oswestry功能障碍指数较术前明显下降，差异有统计学意义（P＜ 0.05，见表1）。按术后6月改良MacNab标准评定疗效：优 5例 ，良 16例，优良率 70.% (21/30)。术后6月病人主观满足度分级：1级 11例，2级 14例，对疗效满足率76.7%（23/30），见表2。

讨 论

腰椎术后疼痛综合征 (FBSS) 是引起术后慢性疼痛的原因之一，其疼痛属于神经病理性疼痛(neuropathic pain, NPP) 或混合性疼痛，即主要为神经源性疼痛，也可同时存在伤害感受性疼痛。近几年的研究显示：腰椎融合内固定术后FBSS的发病率在30%～46%之间[8]。分析FBSS发病原因有：突出物摘除不彻底、减压不彻底、突出复发、神经根牵拉损伤、脊神经脱髓鞘变、手术部位瘢痕形成、手术感染、化学性介质刺激及Naylor[9]等提出“自身免疫排斥学说”等。 其中，突出复发或相邻节段间盘突出，手术瘢痕形成是引起下肢痛的较常见的病因。

关于FBSS的治疗策略，过往首先多采用药物及物理康复治疗，然而多数病人为顽固性疼痛，以椎管内因素为主，保守治疗效果并不满意。此种情况下，多考虑再次手术治疗，但是再次手术的高失败率和高并发症率使医生难以下定决心，其自然成为脊柱外科最具争议和困扰的话题。近年来，随着疼痛医学的发展，微创介入治疗包括选择性神经阻滞、脉冲射频调节、臭氧疗法、椎间盘消融、硬膜外腔镜、椎间孔镜、脊髓电刺激、鞘内药物输注等成为新的治疗选择[10～12]。

其中，硬膜外置管自控镇痛的作用机制较多，可概括如下几点：①局麻药能阻断疼痛的产生和传导，阻断“疼痛-缺血”间的恶性循环，且抑制交感神经兴奋性，有效改善神经根及肢体供血，达到神经营养及促进修复的效果[13]；②腰椎硬膜外置管持续注射能够有效冲洗硬膜外腔，促进病变节段炎性物的清除，起到“液体剥离”的作用[14]；③激素的应用能持续发挥抗炎、消肿的作用，且直接作用于神经根和周围组织，抑制神经根和周围结缔组织的增生，减少炎症的渗出，改善局部充血水肿[15]。关于硬膜外置管镇痛，我们认为临床上需着重注意可遇到的置管困难及感染风险管理等问题。由于病人接受手术后均有不同程度的硬膜外粘连，为影响该疗效的主要因素之一。本研究中，所有病人均完成硬膜外置管，未出现穿刺损伤、感染并发症，穿刺间隙选择为T12-L1，选择此节段穿刺因远离原手术节段，可减少造成穿刺及置管困难。送管过程中常常遇到阻力，多为粘连处，稍加压推注1 ～ 2 ml生理盐水起冲洗作用后，一般可顺利送管。若阻力较大，调整穿刺针鞘以更改送管方向，重新置管，不建议在阻力较大的情况下强行置管，容易造成出血、神经根损伤或导管打结等并发症。另一关注点为预防感染，特别是置管时间越长，风险逐渐增高，我们的经验：①术前均要求尽量排除潜伏感染；②术中注重无菌操作，并作皮下隧道引出导管；③预防应用抗生素；④密切观察及换药。

表1 治疗前后VAS、ODI评分比较(分，±SD)

表1 治疗前后VAS、ODI评分比较(分，±SD)

*P ＜ 0.05，术后1月、3月、6月VAS、ODI与术前相比

术前 术后1月 术后3月 术后6月VAS 6.13±1.28 2.26±1.46* 2.33±1.42* 2.40±1.73*ODI 48.36±5.71 19.67±6.27* 19.88±6.50* 21.13±6.637*

表2 改良MacNab及病人主观满足度

臭氧属于强氧化剂，注入髓核内可破坏胶原纤维的蛋白多糖结构和纤维细胞结构，导致髓核组织逐渐萎缩，从而有效降低椎间盘内压力。Perri等[15]人的研究结果显示，77例腰椎间盘突出病人接受盘内注射臭氧治疗，所有病人均未发现治疗相关的不良反应，其中53例病人于术后6月通过MRI检查发现椎间盘容量较术前明显缩小，论证了臭氧对腰椎间盘突出的治疗作用。另外，盘外注射臭氧对神经及神经根周围产生的炎性介质及其他致病物质产生分解、中和作用，起到抗炎作用[17]。欧陕兴[18]等的动物实验表明，臭氧可抑制及减少创伤后瘢痕的形成，对已形成的瘢痕亦有减轻韧性，松解粘连的作用，为臭氧对创伤后瘢痕形成如腰椎术后瘢痕治疗提供了理论依据。

本文中采用臭氧联合硬膜外自控镇痛治疗以下肢痛为主的FBSS取得满意疗效，优良率达到70%。认为主要因素在于如下几方面：①病例选择的针对性，所有纳入研究的病人均有明显的根性症状，CT及MRI检查提示腰椎间盘膨出或突出，症状表现和影像学一致，排除骨性椎管狭窄及腰椎不稳等情况，此类病人其下肢痛的病因多与突出物压迫或硬膜外瘢痕卡压相关，传统的微创介入手术能够解决以上问题。②所有病人已经过椎间盘摘除及不同程度的椎管减压手术，如单纯开窗或椎板切除，其复发突出物较小，且椎管已较术前扩大，微创介入手段在此病理基础上松解部分粘连也能达到良好效果。③联合治疗手段的应用，不仅能达到单一治疗效果，且多种手段互相促进，能进一步增强疗效。硬膜外注射能够减轻椎管炎症状，消除神经水肿，使椎间盘或炎症物与硬膜外及神经根粘连容易分离，此基础上进行臭氧注射能使臭氧分布更广泛。另外，臭氧注射剥离硬膜外及神经根粘连后，镇痛液能进一步到达病灶，达到更大疗效。

FBSS是腰椎术后常见而且棘手的并发症，近年来脊髓电刺激技术(SCS)成为研究热点，有逐渐替代传统介入手术的趋势，但由于高昂的价格及较高的技术要求，其在国内仍未得到广泛开展。此外，如何克服电极移位仍是有待研究解决的问题。传统微创介入手术仍有其优势，如费用较低，操作简单容易开展，并发症发生率低等，本研究结果显示臭氧联合硬膜外自控镇痛治疗下肢痛为主的FBSS取得良好疗效，提示只要做好病因分析及把握手术适应症，仍可将其视为FBSS的一种有效的治疗方法。但本研究设计方法使结论存在局限性，今后将进行随机对照研究进一步证实其疗效。