鼻咽通气道在半月神经节射频热凝术的临床应用

万成福 宋 涛

（中国医科大学附属第一医院疼痛科，沈阳 110001）

原发性三叉神经痛 (trigeminal neuralgia, TN) 是临床常见的一种慢性神经病理性疼痛，间断发作，每次持续数秒至数分钟不等，发作时疼痛剧烈，不能吃饭、洗脸、刷牙及说话， 严重影响病人的生活质量[1]。目前，半月神经节射频热凝术 (radiofrequency thermocoagulation, RFT) 是临床上治疗TN的主要方法之一，据报道有效率可以达到95%[2]。但在半月神经节射频热凝过程中，病人疼痛剧烈，需给予阿片类药物及静脉麻醉药行短暂全麻[3]。麻醉过程中部分病人会出现舌根后坠、呼吸抑制等不良反应，导致通气困难和缺氧发生，严重者可危及生命[4,5]。传统的处理方法是即刻托起下颌，面罩加压给氧，但此操作会引起射频针针尖位置改变（过深或过浅），导致三叉神经眼支、运动支及颅底其他组织神经的损害，产生严重并发症。本研究在治疗前置入鼻咽通气道 (nasopharyngeal airway, NPA)，可使全麻过程中气道保持通畅[6]，避免托下颌导致的射频针针尖移位，进而减少射频治疗的不良反应，现总结如下。

方 法

1.一般资料

经中国医科大学附属第一医院伦理委员会批准，中国医科大学附属第一医院疼痛科2014年1月至2015年6月收治的120例原发性三叉神经痛拟行半月节射频热凝治疗的病人，随机分为试验组(n= 60)和对照组(n= 60)。

纳入标准：①ASAⅠ或Ⅱ级，年龄40～90岁，男女不限；②明确诊断为原发性三叉神经痛病人[7]；③ 病人均经卡马西平等药物治疗6月以上，效果不佳或副作用难以耐受。

排除标准：①术前鼻部CT检查发现鼻腔梗阻性疾病的病人；②睡眠呼吸暂停综合征的病人；③严重心脑血管疾病不能耐受手术及麻醉的病人；④出血性疾病或应用抗凝药物的病人。根据纳入及排除标准，共有120例病人入选本试验，随机分成两组：试验组(n= 60)和对照组(n= 60)。

2.治疗方法

所有病人入室后给予持续心电、脉搏、血氧监护，试验组：放置NPA前给予长托宁0.5 mg静注以减少腺体分泌，麻黄碱收缩鼻黏膜后采用1%丁卡因对鼻腔充分表面麻醉，鼻咽通气道（男性6.5号；女性6.0号）表面均匀涂抹石蜡油以减少鼻腔损伤，通过健侧鼻孔沿鼻中隔垂直缓慢滑入，插入深度大约为病人鼻尖至耳垂的距离，如到达深度后病人咳嗽或抗拒可拔出1～2 cm（见图1）；如果插入过程遇到明显阻力，也可选择患侧鼻腔。NPA到达位置后充分固定，连接螺纹管吸氧(3 L/min)。对照组：通过面罩连接螺纹管吸氧(3 L/min)。

CT扫描后确定病人卵圆孔位置，按照Hartel前入路设计体表最佳穿刺点及穿刺路径。面部常规碘伏消毒，铺手术单，1%利多卡因局部浸润麻醉后，21G裸端5 mm射频套管针按设定路线进针，进针后反复CT扫描，调整进针的方向，当针尖接近靶点滑过卵圆孔，小心缓慢进针至有突破感，同时病人出现相应神经相应分布区域电击样疼痛，提示卵圆孔穿刺成功。固定套管针位置并行CT扫描，再次确定针尖位置连接射频机（baylis，加拿大），微调整射频针尖位置，使感觉模式下0.1～0.3 V原疼痛区域出现异感，运动模式场强大于感觉模式场强2倍以上出现咬肌收缩，提示针尖达到理想位置，固定射频针。采用静脉全身麻醉，诱导给予舒芬太尼0.08 µg/kg，异丙酚1.5 mg/kg，之后4 mg/kg/h泵注维持全麻；待病人意识消失后，给予72℃，75 s，反复3次热凝，退针5 mm后再次给予72℃，75 s，反复3次热凝[8]。术毕病人送至麻醉后恢复室。

图1 插入NPA的X线图像

如术中发生低氧血症(SaO2＜ 90%)处理方式：立即停止异丙酚泵入，如果病人存在自主呼吸则增加吸氧量至10 L/min；如果病人上呼吸道道完全梗阻，自主呼吸消失，试验组通过NPA呼吸囊加压辅助通气；对照组则托起下颌紧扣面罩加压辅助通气。如果仍不能纠正缺氧，必要时行气管插管保证通气。术中低血压(SBP ＜ 90 mmHg)处理方式：立即给予多巴胺1～2 mg静注，可反复静注。

3.观察指标

记录两组病人术中低氧血症(SaO2＜ 90%)发生情况，术后1天病人鼻咽部黏膜损伤、角膜麻木、咬肌无力及其他颅神经损伤发生率。

4.统计分析

采用SPSS 18.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，计数资料用百分比表示；计量资料组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组一般情况比较无统计学差异（见表1）。

表1 两组一般情况比较(n = 60,±SD)

表1 两组一般情况比较(n = 60,±SD)

试验组 对照组年龄(岁) 66.03±13.69 64.91±10.63体重 (kg) 69.72±9.66 66.96±11.25女/男 33/27 35/25舒芬太尼用量(mg) 5.39±0.71 5.21±0.62丙泊酚用量(mg) 146.60±28.44 150.08±24.57

本研究中对照组术中共有15人发生低氧血症，而试验组仅有3人，较对照组有显著下降(P＜ 0.01)；两组发生低氧血症的病人经加大吸氧量或辅助通气后均能纠正缺氧，无一例病人需行气管插管。试验组4例病人出现鼻咽部黏膜损伤，对照组无鼻黏膜损伤发生(P＜ 0.05)；但损伤程度均较轻，压迫即可，无需特殊处理。相比于对照组，试验组中角膜麻木(3vs.10)、咬肌无力(2vs.9)的发生也明显降低(P＜ 0.05)；试验组中有1例病人发生滑车神经（其他颅神经）损伤，但比较无统计学差异 (P＞ 0.05，见表2)。

讨 论

三叉神经痛是临床非常常见的一种疾病，半月神经节射频热凝已经被证实是一种有效的治疗方法[9,10]。但在射频热凝过程中病人疼痛剧烈，需给于少量阿片药物及异丙酚行短暂全身麻醉。全麻过程中病人容易发生一过性呼吸抑制及上呼吸道梗阻，尤其是阿片类药物复合镇静药物时；研究显示意识丧失后病人的上呼吸道阻塞主要原因为舌后坠，阻塞多位于软腭水平及鼻咽部[11,12]，临床上多采用托起下颌加压辅助通气来解决低氧血症的发生。但是在托起下颌面罩加压的过程很有可能导致射频针的移位，临床上造成眼支损伤（角膜麻木）和下颌神经运动支损伤（咬肌无力）[13]。NPA质地柔软且具有一定的弹性，插入适当长度后开口基本位于会厌上方，位于舌体和软腭之间能够维持上呼吸道的通畅[14]。而且具有刺激小，不影响病人正常发声的优点，术中感觉、运动测试时可以正常同术者交流沟通，便于神经精确定位，因此本研究实验组中选用NPA。

本研究中试验组病人仅有3例病人在麻醉过程中SaO2＜ 90%，而在对照组则有15例发生低氧血症(P＜ 0.05)，说明NPA能够很好地解除舌后坠引起的上呼吸道梗阻，进而减少缺氧的发生。另外，本研究中试验组病人角膜麻木及咬肌无力的发生率也明显低于对照组，说明插入NPA可以减少半月节射频热凝不良反应的发生。传统的射频热凝过程中[15,16]，当SaO2＜ 90%时，术者需托起下颌面罩加压通气以纠正缺氧，这个过程会引起面部肌肉变化，引起射频针针尖移位（过深或过浅），导致眼支或下颌神经运动支的损伤；试验组由于插入NPA后可保证上呼吸道通畅，当发生呼吸抑制时，仅通过呼吸囊加压通气即可纠正缺氧，避免了针尖的移位，进而减少不良反应的发生。

表2 两组不良反应发生情况(n = 60)

其中对照组一例病人治疗后4小时病人自述双眼重影复视，请眼科会诊后诊断为右侧滑车神经损伤，给予营养神经、减轻炎症反应治疗，术后3天病人出院时复视仍未恢复，随访至术后3月时病人完全恢复。回顾发生上述情况可能同术中治疗过程有关，当时给予异丙酚后病人出现严重上呼吸道梗阻，麻醉医生需全力托起下颌加压辅助通气才能将SaO2维持在90%左右，之后整个热凝过程都需在托起下颌状态下完成，这就可能导致射频针插入更深，遗憾的是我们当时未能给予CT扫描明确针尖位置。上述滑车神经损伤在本研究中仅发生1例，虽统计学无意义，但我们会进一步观察此类事件的发生。

NPA插入最常见的并发症为鼻咽部黏膜的损伤[17]，试验组中我们采用直径较细的导管，插入前给予充分的表麻及收缩鼻部黏膜，并涂抹石蜡油保证足够的润滑，以上方法均为减少黏膜损伤的发生[18]。结果试验组中仅有4例病人发生鼻咽部黏膜损伤，而且损伤程度也较轻，3例病人仅为拔出时NPA上有血迹，另外2例病人短暂压迫后即可止血，无需相关科室处理。说明通过适当的预防，插入NPA是一种较为安全的治疗。

综上所述，鼻咽通气道能够明显减少半月节射频热凝术不良反应的发生率，可安全应用于临床。