刍议肝血管瘤的影像学诊断

王冠予 康文迪

【关键词】肝血管瘤；良性肿瘤；影像诊断

【中图分类号】R445 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2018.29..02

肝血管瘤（Hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常见的肝脏良性肿瘤，约占肝良性肿瘤的84%，常见于30至60岁间，且女性多发。临床表现看HCH缺乏特异性，难以诊断，且重点在于与肝恶性肿瘤的鉴别诊断上。随着影像诊断技术的进步，如超声、CT、MRI等设备的升级，极大提高了HCH定位和定性诊断的准确性。

1 病因及病理特征

HCH的病因尚不明，一般认为是先天发育异常，胚胎期血管内皮异常增生致肝脏末梢血管畸形，形成血管瘤。另外研究[1]表明，有些血管瘤有雌激素受体，它们在青春期、妊娠期或口服避孕药、雄激素及类固醇治疗后生长且速度加快，提示雌激素对HCH有重要的影响。HCH的血管大多来于固有肝动脉，少数来自肋间和肝包膜动脉。HCH内主要是血管瘤血管及少量正常动脉血管，血管瘤常系假性包膜[2]。

2 临床表现

HCH通常发展缓慢，具体表现与患者年龄、性别、身体状况及肿瘤大小、部位、增长速度均有关。HCH常见单发，也有多发，大小不一。一般直径>4 cm的血管瘤即定义为巨大血管瘤。多数瘤体小时无任何明显症状和体征，增大后可出现非特异性症状。右上腹部疼痛最常见，其他有食欲下降、恶心、呕吐、腹部不适、饱胀等。少数可出现白蛋白、血小板等凝血因子减少相关疾病[3]。严重的血管瘤破裂出血可致失血性休克，危及生命。

3 影像学表现

3.1 超声

3.1.1 B型超声

HCH的回声类型主要有四种：（1）高回声型：最多见，内部回声均匀致密，呈筛孔状；（2）低回声型：较少见，内部低回声为主，周边有高回声环绕，呈浮雕或花瓣样改变；（3）混合回声型：主要见于较大血管瘤，其内高、低、无回声的混合，呈粗網状的改变；（4）无回声型：其内无回声，但透声比肝囊肿较差。

3.1.2 彩色多普勒

HCH内血流速度较慢，常难以测到血流信号。若可以检测到，可能是存在病灶内动脉-门静脉分流，多在肿瘤边缘区看到丰富的彩色血流环绕。脉冲多普勒可测及动脉血流，阻力指数多<0.6[4]。彩色多普勒能量图以能量方法显示血管内血流，其检测灵敏度高。

3.1.3 超声造影

HCH典型表现为：动脉期边缘区先显影，呈环形或结节样增强，逐渐向中央填充，后中间充盈，可长时间持续增强；门脉期病灶被完全或部分填充，呈团块状，且高回声或等回声；延迟期造影剂消退较慢，可呈等回声改变。若瘤体较大，其中央可填充不完全，为不规则的无回声区[5]。

3.2 CT

3.2.1 平扫

在肝实质内呈境界清楚的圆形或类圆形低密度肿块，CT值约30 HU。病灶较大时，病灶中央可见更低密度区，呈不规则形、裂隙形或星形，多为偏心性。这种低密度改变可能由中央瘢痕或血栓或出血引起[6]。

3.2.2 增强

在快速注射对比剂后20～30 s的动脉期，可见肿瘤边缘散在的斑片状结节状明显强化灶，接近同层强化的大血管密度；在注射对比剂50～60 s的门脉期，可见散在的强化灶相互融合，且扩展到肿瘤中央；数分钟后延迟期，整个肿瘤中心增强，强化程度逐渐降低，但增强密度仍高于或等于周围正常肝实质，与静脉增强密度相似。对比增强的整个过程特点为“早出晚归”[7]。

3.3 MRI

3.3.1 平扫

T1WI表现为圆形或类圆形均匀低信号肿块，部分有囊变区为低信号，内可见更低信号影。T2WI为均匀的高信号，随TE延长，信号强度保持在较高水平或逐渐增强，甚至超过脑脊液及胆囊信号[8]，在临床上被称为“灯泡征”，是典型的血管瘤表现。

3.3.2 增强

T2WI图像上表现清晰、均匀的高强度信号；T1WI上表现均匀的低强度信号，周围结节增强；动态钆增强显像上逐渐完全、持续的填充。钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）造影与CT增强和超声造影增强方式相似。钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）在肝脏中表现高T1弛豫，在早期灌注相图像和延迟肝胆相图像上都表现增强[9]。

3.4 DSA

HCH的DSA一般表现为：（1）多个或较大血管瘤的供血动脉可稍增粗；（2）巨大肿瘤可致肝内动脉受压、缠绕、拉伸或闭合；（3）动脉早期肝动脉分支周围可显示出棉花团状浓影，血管腔的边缘常清晰锐利，持续至静脉期仍能见肿瘤染色；（4）实质期显示为密度减低区或透光区，即染色不均现象。

4 鉴别诊断

HCH常需与多血供的肝细胞癌和肝转移瘤鉴别，后两者CT于动脉期明显增强，但持续时间短，大部分在门静脉期消退，接近平扫密度。大多数肝细胞癌和肝转移瘤是实质性病变，病灶的自由水较少，扩散缓慢，DWI上ADC值降低[10]。

肝囊肿在T1WI上常具有较低信号强度，在PDWI上的信号强度较低，在DWI上不受扩散限制，在动态钆增强显像不增强。

肝腺瘤多血供，有包膜。CT平扫密度稍低，增强动脉期密度稍高，门脉期达峰值，延迟期呈等密度，而包膜呈略高密度[19]。

血管平滑肌脂肪瘤超声呈现高回声或混合回声；CT平扫为低密度，动脉期增强，门脉期轻度增强；MRI则呈高信号为主的混合信号的特征，STIR上表现为低信号。

5 总 结

综上所述，HCH的诊断一般并不难。B超是首选方法，可作筛查，但特异性不高；彩色多普勒可检测到血流；超声造影是敏感、有特异性的方法。CT是常规方法。MRI对HCH有特异性，是鉴别可疑肝占位性病变的有效手段，有特殊诊断意义。DSA有典型特征性表现，是一种可靠方法，但有创，目前仅用于介入治疗。

参考文献

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[9] AKIHIRO，TATEYAMA，YOSHIHIKO，et al.Gd-EOB-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging features of hepatic hemangioma compared with enhanced computed tomography[J].World Journal of Gastroenterology，2012，18（43）：6269-6276.

[10] MIYATA T，BEPPU T，KURAMOTO K，et al.Hepatic sclerosed hemangioma with special attention to diffusion-weighted magnetic resonance imaging[J].Surgical Case Reports，2018，4（1）：3.

本文编辑：赵小龙