全凭静脉麻醉与吸入七氟烷对老年患者术后认知功能影响的比较

河南省南阳市中心医院（473000）郭培霞 司小萌

河南省南阳市骨科医院（473000）刘旭

附表1 两组患者时间指标比较（±s，n=60）

附表1 两组患者时间指标比较（±s，n=60）

组别 苏醒时间（min） 听从指令时间（min） 定向力恢复时间（min）吸入组 31.04±9.86 13.30±2.70 15.27±2.63全凭静脉组 17.15±6.85 10.45±2.55 11.68±2.32 t 8.962 5.944 7.929 P 0.000 0.000 0.000

附表2 两组术后各时间点MMSE评分比较（±s，n=60，分）

附表2 两组术后各时间点MMSE评分比较（±s，n=60，分）

组别 术前 术后1h 术后3h 术后6h 术后24h吸入组 28.03±1.67 21.28±1.72 24.76±1.24 26.59±1.41 27.29±1.12全凭静脉组 28.05±1.75 25.34±1.66 26.87±1.23 27.69±1.31 28.04±1.66 t 0.064 13.156 9.358 4.427 2.901 P 0.949 0.000 0.000 0.000 0.004

有效的麻醉方法是保证手术成功的关键因素，但麻醉会对术后患者认知功能造成一定影响，尤其是老年患者，由于手术耐受性较差且脑神经功能迟钝，术后会出现记忆力降低、焦虑、精神错乱、人格改变等症状，对术后恢复和身心健康均会造成较大影响，临床将这种人格、认知以及定向能力的变化称作术后认知功能障碍（POCD），这种症状的出现降低了老年人术后自理能力，且会导致术后出现多种并发症，增加病死几率，因此临床选择合理的麻醉方式对改善老年患者术后恢复状态意义重大[1]。本次研究基于以上背景，对全凭静脉麻醉与吸入七氟烷这两种麻醉访视对老年患者术后认知功能的影响进行了对比，希望能为临床麻醉提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年8月～2017年4月，选取我院收治的120例老年手术患者为研究对象，以麻醉方式异同分为全凭静脉组（n=60，全凭静脉麻醉）和吸入组（n=60，吸入七氟烷），全凭静脉组男女比例为42∶18，年龄60～82岁，平均69.87岁（s=2.23），手术类型包括：18例甲状腺切除术、23例腹股沟疝修补术、15例经胸腔镜肺叶切除术、4例喉良性肿瘤切除术，ASA分级包括38例Ⅰ级，22例Ⅱ级；吸入组男女比例为43∶17，年龄61～83岁，平均69.57岁（s=2.43），手术类型包括：19例甲状腺切除术、22例腹股沟疝修补术、13例经胸腔镜肺叶切除术、6例喉良性肿瘤切除术，ASA分级包括34例Ⅰ级，26例Ⅱ级。两组患者组间基线资料进行独立样本检测对比无显著差异（P>0.05），具有可比性。纳入和排除标准：①入选患者经检查后均符合麻醉手术的适应症；②接受麻醉前均与我院签署《调查研究知情同意书》，符合医学伦理学标准；③排除长期服用抗抑郁或镇静安眠药物、酗酒史、有精神病史或家族精神病史的患者。

1.2 方法 两组患者进入手术室后建立静脉通道，并静滴复方氯化钠注射液（贵州科伦药业有限公司，国药准字H20055064），速率0.2mL/kg/min，对患者进行心率、血压、脉搏、血氧饱和度、心电图持续监测，应用面罩吸氧3min，随后静滴咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，0.05mg/kg）、芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H42022076，3μg/kg）、维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20066941，0.1mg/kg）进行麻醉诱导，气管插管成功后接麻醉机，潮气量设置为8～10mL/kg，呼吸频率12～16次/min，呼气末CO2分压控制在35～45mmHg。

全凭静脉麻醉组：靶控输注丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，血浆浓度4μg/mL），同时静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，0.5μg/kg-1/min-1）维持麻醉，间断追加维库溴铵维持肌松，维持麻醉时，麻醉深度控制在40～60。吸入组：吸入七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172）1.0～1.5MAC，同时静脉泵注瑞芬太尼，剂量同全凭静脉麻醉组，间断追加维库溴铵维持肌松。术毕前30min停止吸入七氟烷。两组均在术毕后停用瑞芬太尼，改用1mg/kg的曲马多静滴（浙江九旭药业有限公司，国药准字H20023536）。

1.3 观察指标 对两组患者苏醒时间、听从指令时间、定向力恢复时间、认知功能评分、认知功能障碍发生率进行观察对比。认知功能评分以MMSE简易智力检查量表进行评定，通过询问患者时间/地点定向、指令听从、记忆力、注意力、计算、语言复述、阅读、语言理解、图形描画10个项目进行测试，总分30分，＜23分可判断为认知功能障碍。

1.4 统计学分析 以SPSS19.0对数据进行统计分析，计量资料以（±s）表示，t检验；计数资料以n（%）表示，卡方检验。统计值有统计学差异的判定标准参照P≤0.05。

2 结果

2.1 时间指标 全凭静脉组苏醒时间、听从指令时间、定向力恢复时间明显少于吸入组，P＜0.05。如附表1。

2.2 术后MMSE评分 全凭静脉组术后各时间段MMSE评分明显高于吸入组，P＜0.05。如附表2。

2.3 认知障碍发生率 全凭静脉组术后认知障碍发生率23.33%（14/60）均明显低于吸入组41.67%（25/60），x2=4.596，P=0.032。

3 讨论

老年手术患者术后POCD属于中枢神经系统类型的常见并发症，主要表现为记忆减退、认知功能异常、社会整合能力变化等，严重者可导致老年痴呆。临床研究证实[2]，手术创伤、局部缺氧是影响老年患者POCD的两大主要因素。POCD的发生机制目前尚不完全明确，但大多数学者均认为其与老年患者中枢神经机制紊乱有关[3][4]。此外，术后残留的麻醉药物会影响老年患者中枢神经系统功能，容易出现呼吸状态不佳、苏醒延迟等问题，因此在手术过程中所采用的不同麻醉方法对患者认知功能的影响程度也不同，探讨一种对老年患者认知功能影响轻微的麻醉方法是改善术后恢复状态，减少POCD发生率的关键措施。

静脉麻醉技术作为临床中应用普遍的技术，具有安全便捷、操作性强等优点，适用于全身麻醉。本次研究结果表明：全凭静脉组苏醒时间、听从指令时间、定向力恢复时间、POCD发生率均明显低于吸入组，且术后各时间段MMSE评分明显高于吸入组，P＜0.05。原因分析为：①静脉麻醉靶控输注操作时，以药效动力学和药代动力学为基础，允许麻醉医师根据患者不同术式和麻醉等级选择对应的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来实现麻醉深浅的调控，从而满足临床麻醉所需，本次研究中采用超短效丙泊酚联合瑞芬太尼靶控全凭静脉麻醉，可控性好且用药精准；瑞芬太尼结构中的脂键能通过血液或组织中的非特异性酯酶迅速水解，这种代谢途径可让瑞芬太尼麻醉具备作用短、恢复快、术后无蓄积等优势，与丙泊酚复合麻醉时则可有效减少丙泊酚的用量，可减少术后苏醒时间[5]；②于刚[6]等人研究表明，吸入类麻醉药物可抑制中枢胆碱能系统，由于老年患者中枢胆碱能系统作用降低，因此吸入七氟烷时会加快神经元细胞凋亡速度，对记忆力、定向能力影响较大，更容易引发POCD[7][8][9]；虽然丙泊酚也能导致POCD，但与吸入七氟烷相比作用较弱，有利于保护患者术后认知功能[10][11]。

综上，两种麻醉方式均会导致患者出现术后认知障碍，采用全凭静脉麻醉的方式对老年手术患者术后认知功能影响更小，且患者苏醒时间短，有利于术后迅速恢复，值得临床应用。