腰硬联合麻醉对胫骨骨折老年患者术后MMSE评分及疼痛程度改善的影响

河南省鹿邑县人民医院（477200）张霞 张亚辉

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取我院2015年6月～2017年7月收治的71例胫骨骨折老年患者，按照随机数字表法分组，对照组35例，女15例，男20例，年龄60～75岁，平均年龄（68.08±6.20）岁，其中胫骨下段骨折19例，胫骨中段骨折16例，开放性骨折8例，闭合性骨折27例；观察组36例，女17例，男19例，年龄61～76岁，平均年龄（67.34±5.21）岁，其中胫骨下段骨折18例，胫骨中段骨折18例，开放性骨折10例，闭合性骨折26例。对比两组基线资料，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行对比。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：均符合《外科学》中胫骨骨折诊断标准[1]；年龄均≥60岁；知晓同意本研究且经医院伦理委员会审核同意。②排除标准：对本研究所用麻醉药物存在禁忌；合并肺结核等传染性疾患；合并呼吸系统或心脑血管疾患；肝、肾、心、脑等重要脏器功能衰竭者；凝血功能异常或有慢性疼痛史者；伴有严重严重精神系统疾患或语言表达障碍无法完成本研究者。

1.3 方法 对照组（全身麻醉）：静脉注射0.4μg/kg舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171）联合0.08mg/kg咪达唑仑（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20113433）、1.5～2.0mg/kg丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318）、0.3mg/kg阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20061298），于麻醉诱导完成后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，保持肌肉松弛状态，采用七氟烷（2%）维持麻醉，4L/min氧流量。观察组（腰硬联合麻醉）：指导患者行左侧卧位，于L3～L4腰椎间隙进行硬膜外穿刺，25G脊麻针于穿刺成功后经硬膜外刺入蛛网膜下隙，有脑脊液流出后推注2～2.5ml罗哌卡因（山西普德药业有限公司，国药准字H20090271，浓度为0.5%）。脊麻针退出后通过硬膜外针向头侧置管（约3～4cm），对硬膜外导管进行固定，行平卧位，麻醉平面依据手术需要进行调控。

1.4 观察指标 ①麻醉效果（麻醉起效时间、意识恢复时间、完全清醒时间）。②采用精神状态检查量表（MMSE）评估术前及术后12h、术后2d、术后3d认知功能，包含语言、记忆、定向力、概念形成及计算和注意五方面，评分越高则认知功能越好[2]。③采用视觉模拟评分法（VAS）评估术后3d、5d、7d疼痛程度，总分0～10分，评分越高则疼痛越剧烈。④并发症（感染、恶心呕吐、嗜睡）。

附表1 对比两组麻醉效果(±s，min)

附表1 对比两组麻醉效果(±s，min)

组别 麻醉起效时间 意识恢复时间 完全清醒时间观察组（n=36） 6.01±0.48 7.89±1.49 10.30±2.18对照组（n=35） 13.30±2.69 11.70±2.05 18.80±2.18 t 16.003 8.977 16.426 P 0.000 0.000 0.000

附表2 对比两组MMSE评分(±s，分)

附表2 对比两组MMSE评分(±s，分)

组别 术前 术后12 h 术后2 d 术后3 d观察组（n=36） 29.38±0.78 26.40±0.14 27.50±0.48 29.11±0.37对照组（n=35） 29.40±0.43 24.30±0.26 25.12±0.22 26.08±0.27 t 0.133 42.537 26.727 39.324 P 0.894 0.000 0.000 0.000

1.5 统计学分析 通过SPSS19.0对数据进行分析，以(±s)计量资料（麻醉效果、MMSE评分及VAS评分），t检验，n（%）表示计数资料（并发症），χ2检验，当P＜0.05时则表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉起效、意识恢复及完全清醒时间均较对照组短，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见附表1。

2.2 两组MMSE评分比较 术后12h及术后2d、3d与对照组比较，观察组MMSE评分均较高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见附表2。

2.3 两组术后不同时间点VAS评分比较 观察组术后3d、5d、7d的VAS评分（2.87±1.57、1.30±0.85、1.01±0.60）分均较对照组（3.12±1.38、2.23±1.15、1.80±1.14）分低，差异具有统计学意义（P＜0.05：P=0.479，P=0.000，P=0.001）。

2.4 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率8.33%（3/36）较对照组的28.57%（10/36）低，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

人工髋关节置换术术后患者普遍存在患肢剧烈疼痛现象。术后疼痛可促进醛固酮、儿茶酚胺及一系列炎性细胞因子释放，导致患者血压升高、心率加快，甚至诱发恶心呕吐、心律失常等严重反应，不利于术后恢复。因此寻找一种镇静镇痛效果确切、术后苏醒快的麻醉措施，对减轻患者术后疼痛程度、促进其术后关节功能恢复具有重要意义。全身麻醉虽可阻滞疼痛传导，但全麻药物经静脉进入机体后，主要作用于脑部，导致大脑部分神经细胞凋亡，进而引发记忆力下降、神经错乱等认知功能障碍，有文献显示老年骨科手术后认知功能障碍发生率高达8.9%～46.1%[3]。

腰硬联合麻醉是融合腰部麻醉及硬膜外麻醉为一体的椎管内麻醉方式，具有麻醉起效快、药物使用剂量小、麻醉效果确切、肌松完全、麻醉持续时间长等优势；可迅速阻滞疼痛传入神经，完全松弛肌肉，避免产生牵拉反应，缓解患者疼痛感，有助于手术的顺利实施；该麻醉技术可抑制下丘脑对大脑皮层的透射及大脑皮层边缘系统，稳定血流动力学，促进术后呼吸功能恢复，减少术后切口感染、肺部感染等并发症发生；此外腰硬联合麻醉并不增加神经元微管相关蛋白及β-淀粉样蛋白，故其对术后认知功能影响小，相比于全身麻醉麻醉药物使用剂量少，且无需追加局麻药物，安全性高。本研究发现，观察组麻醉起效、意识恢复、完全清醒时间及术后5d、7d VAS评分均低于对照组，术后12h及术后2d、3d观察组MMSE评分均高于对照组，提示给予老年胫骨骨折患者腰硬联合麻醉，有助于减轻患者术后疼痛程度，改善其认知功能，且麻醉起效快、并发症发生率低、术后恢复快，但两组术后3d VAS评分并无明显差异，这可能是因为术后3d患者机体尚处于急性应激状态，不利于主观感觉判断。同时本研究发现观察组实施腰硬联合麻醉术后并发症发生率较对照组低，原因在于全身麻醉使用药物剂量大，而老年胫骨骨折患者肝肾功能低下、中枢神经系统发生改变，对丙泊酚等全麻药物的代谢降低，导致其排泄时间延长，残留全麻药物抑制中枢神经系统，进而影响神经突触传递，引发麻醉后效应，从而提高并发症发生率。

综上可知，腰硬联合麻醉应用于胫骨骨折老年患者，麻醉起效快，术后意识恢复及完全清醒时间短，可减轻患者术后疼痛程度，促进其认知功能恢复，降低并发症发生率，值得临床推广应用。