营养教育在全膝关节置换病人中的应用

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加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)最早由丹麦医生Kehlet在2001年提出，目的是通过采用一系列有循证医学证据的围术期处理的优化措施，减少病人手术应激和并发症发生[1]。与传统外科治疗相比，ERAS可有效减少病人手术时间，降低病人医疗费用，目前已成功应用于腹部外科及骨科手术病人围术期管理[2-7]。全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA) 是治疗终末期或严重膝关节炎的成熟手术[8], 其通过人工膝关节假体取代因严重损坏而不能行使正常功能的膝关节表面，以期达到消除疼痛、矫正畸形、恢复关节稳定性和活动度的目的[9]。以往，骨关节置换病人进食时间较晚，能量摄入受限[10]，营养状态较差，容易导致并发症发生率增加，医疗费用增多及住院时间延长[11]，而对病人进行合理的营养支持能够改善病人营养状况，降低炎症反应及并发症发生，促进病人康复[12]。本研究依据ERAS理念制订营养教育方案，对全膝关节置换病人实施营养教育，探讨其应用效果，旨在为今后膝关节置换病人的围术期营养管理提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2017年1月—2017年12月宁夏某三级甲等医院关节外科病区收治的单侧全膝关节置换病人160例，其中，男64例,女96例,年龄52岁～84岁(67.2岁±5.9岁)。纳入标准:①确诊为膝关节骨关节炎；②经保守治疗无效，择期初次行单侧全膝关节置换术；③术前无须补液治疗；④手术时间≤4 h；⑤无认知、听力、语言表达障碍,能够正常交流；⑥自愿参加本研究。排除标准:①存在急性感染性关节疾病或急性严重损伤；②存在未能控制的高血压病、糖尿病、心脑血管疾病；③存在肝肾功能严重异常、低蛋白血症、严重感染、慢性消耗性疾病或精神障碍；④存在腹部大手术史；⑤对加速康复方案有禁忌。

1.2 干预方法

①由一名责任护士于研究对象入院6 h内进行营养知信行调查，另一名责任护士在病人住院期间依据ERAS中营养管理理念[13]，制订营养教育方案；根据营养知识健康教育手册，为病人制订每日营养标准，即每日每例病人至少进食蛋白质80 g,糖类400 g～500 g。要求病人进食蛋白质主要来源于豆制品、鱼、肉、鸡蛋等。护士需每日记录病人饮食时间、种类、进食蛋白质数量。②针对病人及家属每周开展两次营养知识讲座，讲座内容包括住院病人膳食类型、膳食应用原则和常见膳食种类。③根据病人病情，每日给予病人针对性饮食指导、必要时调整饮食方案。④术后第5天再次对病人进行营养知信行问卷调查。

1.3 质量控制

统一培训调查员，同一病人的2次营养知信行调查由同一调查员完成，数据专人录入。

1.4 评价工具

营养知信行调查问卷。该问卷共涉及营养知识、营养态度、营养行为3个维度，其中营养知识维度包含10个条目，回答正确计1分，回答错误或不确定计0分，总分为0分～10分，得分越高表明营养知识知晓程度越高；营养态度维度包含5个条目，非常不同意计0分，不同意计1分，不确定计2分，同意计3分，非常同意计4分，总分为0分～20分，得分越高表明营养态度越好；营养行为维度包含3个条目，回答从不计0分，很少计1分，有时计2分，经常计3分，总是计4分，总分为0分～12分，得分越高表明营养行为越好。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 营养教育前后病人营养知信行比较(见表1)

表1 营养教育前后病人营养知信行比较 分

2.2 营养教育前后病人营养知信行调查结果人数变化主要条目(见表2)

表2 营养教育前后病人营养知信行调查结果人数变化主要条目 例(%)

3 讨论

髋、膝人工关节置换，复杂骨损伤重建与修复等骨科大手术病人常伴有营养不良及营养风险现象，不仅损害机体组织，加重病情发展，而且会增加手术风险和并发症发生率[14]。营养风险的预防与控制是骨科围术期护理关注的重要问题。世界卫生组织(WHO)将营养管理定义为：通过改变人们的饮食而达到改善营养状况目的的一种有计划的活动[15]。作为反映营养宣教效果的指标[16]，营养知信行调查可为改善病人营养状况提供基础性资料。本研究结果表明：对全膝关节置换病人进行围术期营养宣教，可提高病人营养知识知晓率，改善病人营养态度，健康教育前后比较，差异有统计学意义(P<0.01)。营养行为调查结果显示：营养宣教后病人营养行为得到改善，尤其是饮食规律性提高(P<0.01)，但饮食种类和数量变化较小，术后当天及术后第1天，病人伴有不同程度食欲下降或恶心呕吐等，85.63%的病人进食种类以米粥、稀面条、馒头和少许青菜为主，几乎没有蛋白质摄入，无法满足病人术后营养需求，提示，医护人员要加强对病人营养行为的落实。医生或护士是住院病人获得营养知识的重要途径之一[17]，随着医护人员专业知识不断加强与更新，住院期间对病人的营养宣教内容逐渐完善，但其对病人营养行为的落实情况管理效果欠佳，有待进一步加强，如在营养管理上采用多学科合作方式，通过为关节置换术后病人提供特制开胃汤,术后2 h提供温开水冲服的营养制剂，术日睡前加餐等，以期进一步加大临床营养管理效果，提高病人管理科学性。