早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术治疗老年脑外伤的疗效及对认知功能和应激反应的影响

马淮滨 熊金丹 颜福根 李家志 (浙江新安国际医院神经外科，浙江 嘉兴 314000)

近年脑外伤发病不断上升，严重者会引发颅骨损伤、脑水肿等并发症，使患者生活质量受到严重影响，且严重威胁生命〔1，2〕。因此，选择一种救治脑外伤患者及时有效的方法对降低患者病死率及改善预后具有重要意义〔3〕。以往，临床上主要于早期采取去骨瓣减压治疗，虽能够避免发生脑疝，降低病死率，但其远期效果和预后并不十分理想〔4，5〕。因此，本研究探讨早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术治疗老年脑外伤的疗效及对认知功能和应激反应的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择浙江新安国际医院2011年6月至2015年6月收治的老年脑外伤患者60例。纳入标准:①头部均有外伤，且经头颅CT证实有颅骨损伤和脑积水;②年龄≥65岁;③签订知情同意书者。排除标准:①合并肝肾功能、心肺功能严重异常者;②精神疾病或意识障碍者;③存在手术禁忌者。按照随机数字表法分为观察组30例与对照组30例。观察组男19例，女 11例;年龄 68～74〔平均(72.52±4.67)〕岁;致伤原因:交通伤18例，高处坠落伤8例，其他4例。对照组男20例，女10例;年龄68～75〔平均(71.16±5.47)〕岁;致伤原因:交通伤17例，高处坠落伤8例，其他5例。两组一般资料具有可比性(P＞0.05)。

1.2 治疗方法 两组均实施开颅血肿清除术，骨瓣减压术。对照组:于患者开颅血肿清除术后3个月进行脑室腹腔分流术，具体方法如下:全麻后，于患者枕骨结节上6 cm左右处切开头皮，以患者侧脑室三角区为穿刺点，置入导管8 cm左右，于患者枕部放置分流泵，且于脑室管、腹腔管连接，引流脑脊液，降低颅内压，待膨出部分脑组织进入原颅脑内且与骨窗缘相平后停止;且患者于3～6个月后进行颅骨修补术，具体方法如下:顺着原手术切口切开瘢痕，从患者帽状筋膜、肌层下实施分离，翻转肌皮瓣或者皮瓣，暴露颅骨损伤，进行电凝止血;然后以三维成形的钛网进行覆盖和修补，缝合头皮。观察组:采用早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术同时进行，具体操作方法同对照组。

1.3 观察指标 (1)观察两组术前和术后3 d认知功能状况，采用功能独立性评价量表(FIM)和神经行为认知状况测试(NCSE)评价，评分越高说明患者认知功能越好。(2)观察两组术前和术后3 d血清内皮醇(Cor)、白细胞介素(IL)-6和肿瘤坏死因子(TNF)-α含量变化，分别于术前和术后3 d抽取患者3 ml外周静脉血，分离血清，于24 h内采用酶联免疫吸附测验测定Cor、IL-6和TNF-α含量。(3)观察两组术前和术后3个月格拉斯哥预后评分(GOS)和格拉斯哥昏迷评分(GCS)变化，具体评分如下:①GOS:评分1～5分，评分越高说明患者肢体功能恢复越好;②GCS:0～15分，评分越低说明患者昏迷程度越严重;(4)观察两组术前和术后3个月日常生活活动能力(ADL)评分变化，0～100分，评分越高说明患者日常生活活动能力越好;(5)观察两组术后并发症。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1 两组FIM评分和NCSE评分比较 两组术后3 d FIM评分和NCSE评分较术前明显上升(P＜0.05)，且观察组明显高于对照组(P＜0.05)。见表1。

表1 两组FIM评分和NCSE评分比较(，分，n=30)

表1 两组FIM评分和NCSE评分比较(，分，n=30)

与本组治疗前比较:1)P＜0.05，与对照组治疗后比较:2)P＜0.05，下表同

组别 FIM评分 NCSE评分观察组 术前 35.48±3.29 51.38±5.29术后 3 d 68.94±6.181)2) 104.25±8.811)2)对照组 术前 36.13±4.07 50.71±7.13术后 3 d 49.72±4.861) 85.16±9.091)

2.2 两组Cor、IL-6和 TNF-α含量比较 两组术后3 d血清Cor、IL-6和TNF-α含量较术前明显上升(P＜0.05)，但观察组明显低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组GOS和GCS比较 两组术后3 d GOS和GCS较术前明显上升(P＜0.05)，且观察组明显高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组血清Cor、IL-6和TNF-α含量比较(，n=30)

表2 两组血清Cor、IL-6和TNF-α含量比较(，n=30)

组别 Cor(ng/ml) IL-6(ng/L) TNF-α(ng/ml)观察组 术前 57.83±4.25 18.93±2.49 2.43±0.48术后 3 d 65.45±3.181)2)21.30±1.481)2) 3.29±0.671)2)对照组 术前 58.19±3.27 19.42±2.15 2.50±0.79术后 3 d 79.83±4.371) 26.47±1.901) 4.38±0.981)

表3 两组GOS和GCS评分比较(，分，n=30)

表3 两组GOS和GCS评分比较(，分，n=30)

组别 GOS GCS观察组 术前 2.93±0.45 6.67±1.24术后3个月 4.57±0.981)2) 12.78±1.961)2)对照组 术前 2.87±0.56 6.58±1.09术后3个月 3.61±0.711) 10.14±1.321)

2.4 两组ADL评分比较 观察组与对照组术前ADL评分分别为(33.25±5.62)分、(34.19±7.84)分。观察组与对照组术后3个月ADL评分〔(70.92±8.97)分、(53.41±5.70)分〕较术前明显上升(P＜0.05)，且观察组明显高于对照组(P＜0.05)。

2.5 两组术后并发症比较 观察组术后感染1例，皮下积液1例，对照组感染4例，颅内血肿2例，脑脊液漏2例，皮下积液3例。观察组术后并发症(6.67%)低于对照组(36.67%，χ2=7.954，P＜0.05)。

3 讨论

脑外伤主要是头部受到暴力间接或者直接作用后造成的损伤，引起脑组织、血管、脑膜和颅骨损伤，通常发生在建筑工地、交通事故等事故中〔6〕。脑外伤不仅给患者带来沉重经济和精神负担，更重要的是脑组织损伤后由于缺乏完整颅骨保护容易受伤及产生各种并发症〔7，8〕。因此，采取及时有效的治疗方法尤为重要。目前，临床上主要采用开颅清除血肿术和去骨瓣减压术清除血肿，脑室腹腔分流术和颅骨修补术是血肿清除后常用的手术方法，但关于这两种手术方法使用最佳时机是目前共同关注的焦点〔9，10〕。传统方法治疗中首先实施脑室腹腔分流术，主要是由于硬脑膜不完整或不致密或脑表面的纤维结缔组织不完整或不致密，再次实施手术将增加皮瓣下积液和感染的发生率〔11，12〕。但早期脑室腹腔分流术大多数患者会出现局部脑组织塌陷移位，加重损伤程度。而脑外伤患者通常最佳恢复时间在3个月内，若患者不能在3个月内进行颅骨修补术则会使其神经功能受到损害，影响预后。而早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术能够有效控制颅内压，且可避免二次损伤脑组织。同时进行早期颅骨修补术能够促使颅腔原有形态尽快恢复，并且促使部分脑组织血流动力学改善，神经功能恢复，从而使患者术后生活质量提高，促进肢体功能恢复〔13〕。本研究结果说明早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术预后良好，且可明显提高患者日常生活活动能力，降低术后并发症。

认知功能是人类适应环境的一种重要能力，通常有语言、记忆力、注意力和感知等。大脑的结构一旦遭受损伤则会使患者认知功能受到严重影响，甚至可能出现痴呆。脑外伤时他人体认知功能损伤主要为注意、构图、数字计算等，这些方法与工作最为紧密。研究报道显示，脑外伤患者认知功能受到严重影响〔14〕。本研究结说明早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术可明显改善患者认知功能。应激反应主要是指机体受内外环境因素如创伤、手术等，及心理和社会因素刺激时发生的一种全身非特异性适应反应，当出现应激反应时，会使得机体内发生一系列神经内分泌反应〔15〕。由于手术和介入治疗均为创伤性操作，会引起患者不同程度应激反应。本研究说明早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术引起应激反应小。综上所述，早期脑室腹腔分流联合颅骨修补术治疗老年脑外伤患者效果显著，可改善患者认知功能，且应激反应小。