钙神经调节蛋白抑制剂诱导治疗狼疮性肾炎的Meta分析

王晶晶 刘正钊 陈樱花 周敏林 章海涛

狼疮性肾炎(LN)是系统性红斑狼疮(SLE)最常见的并发症之一，>50%的SLE患者出现肾脏受累[1]。LN的经典诱导治疗是激素联合环磷酰胺(CTX)，其可以有效控制疾病，但不良反应明显，如感染、骨髓抑制、生殖系统毒性等限制其临床应用。一些临床指南已将吗替麦考酚酯(MMF)列入一线治疗方案[2-3]，而钙神经调节蛋白抑制剂(CNIs)包括环孢素A(CsA)和他克莫司(FK506)逐渐应用于临床，尤其适用于无法耐受CTX及MMF治疗的患者。有试验研究发现CNIs对于Ⅴ型LN患者治疗效果明显[4-5]。但是CNIs治疗LN的意见不统一，已发表的研究结论不一致，并且单个研究样本量相对较小，使CNIs的应用备受争议。本文检索国内外已发表的文献，系统评估CNIs诱导治疗LN的安全性及有效性，并与对照治疗(MMF或CTX)进行比较。

材料与方法

检索策略中文检索词：他克莫司，FK506，普乐可复，环孢素A，CsA，钙神经调节蛋白抑制剂，钙调蛋白抑制剂，CNIs，系统性红斑狼疮，狼疮性肾炎；中文数据库包括：万方数据库，中国知网，重庆维普中文科技期刊数据库；外文检索词：tacrolimus，FK506，cyclosporine A，CsA，calcineurin phosphatase inhibitor， CNIs， systemic lupus erythematosus，SLE，lupus nephritis，LN，lupus nephropathy，randomized clinical trials，RCTs；外文数据库包括：PubMed,EMBASE,Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)；检索截止时间均为2017年9月。

文献纳入标准(1)研究类型：国内外已发表的包含FK506或CsA治疗LN的RCT研究，语言包括中文及英文；(2)研究对象：诊断符合美国风湿学会诊断SLE标准，经肾活检证实LN的患者；(3)干预措施：试验组治疗包含CsA或FK506，对照组治疗药物为MMF或CTX，两组均接受激素治疗(包括甲泼尼龙冲击)；(4)结局：至少包含一项有效性及安全性指标；(5)随访时间≥6个月；(6)Jadad量表评分≥1分。

文献排除标准(1)非包含CsA或FK506治疗的研究；(2)包含激素、CNIs、MMF三种药物联合治疗方案与对照组比较的研究；(3)非前瞻性研究：包括病例报道、横断面研究及回顾性病例对照试验；(4)未经肾活检确诊LN的试验；(5)同一文献重复发表的论文。

数据提取2名研究者按照本课题的设计分别进行资料提取，采用讨论的方法解决分歧，遇到资料缺乏时，与作者联系予以补充缺乏的资料。提取的主要资料包括：研究对象的基本情况、干预治疗的措施、结局指标等。

结局指标以下指标用于评估试验的有效性：(1)总有效率(TR)、完全缓解率(CR)、部分缓解率(PR)，其中TR=CR+PR；(2)肌酐(μmol/L)下降数值；(3)用不良反应的发生来评估试验的安全性。

文献质量评价采用Jadad评分标准评价纳入的研究文献质量，共计5分，Jadad量表评分≥1分纳入研究。

统计学方法采用Stata12软件进行Meta分析。对二分类资料采用优势比(OR)及95%可信区间(95%CI)表示，连续性资料采用标准化均数差(MD)及95%CI表示。采用χ2检验对纳入研究进行异质性检验，I2>50%表示具有异质性。若各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型合并分析；若存在异质性，则应用随机效应模型进行合并分析。亚组分析每次只对1个效应量进行分析，并且对每个效应量的亚组合并。

结 果

文献一般情况根据检索策略，初步共检出文献4 758篇，通过阅读标题和摘要，排除重复、内容不符、非临床研究及非治疗性文献后，剩余216篇，进一步阅读全文，最终确定16篇文章符合标准而纳入Meta分析，英文7篇，中文9篇(图1)。研究共包含病例数871例，其中CNIs组418例，对照组453例(表1)。

图1 文献检索及纳入流程图LN：狼疮性肾炎；CNIs：钙神经调节蛋白抑制剂；CTX：环磷酰胺；MMF：吗替麦考酚酯

ID国家组别CNIs剂量及浓度病理类型观察时间(月)Jade评分Yap2012[4]中国FK506 vs MMFFK506剂量0.1～0.15 mg/(kg·d);血药谷浓度6～8 μg/LⅤ242Howard2009[5]美国CsA vs CTXCsA剂量5 mg/(kg·d)Ⅴ123Mok2016[6]中国FK506 vs MMFFK506初始剂量0.1 mg/(kg·d),3月后减量至0.06 mg/(kg·d);血药谷浓度>5 ng/ml;平均谷浓度7.8±3.9 ng/mlⅢ+Ⅴ/Ⅳ+Ⅴ/Ⅴ64Li2012[7]中国FK506 vs MMFFK506初始剂量0.08～0.1 mg/(kg·d),后逐渐减量,血药谷浓度6～8 ng/mlⅢ/Ⅳ/Ⅲ+Ⅴ/Ⅳ+Ⅴ/Ⅴ 62Chen2011[8]中国FK506 vs CTXFK506初始剂量0.05 mg/(kg·d),后逐渐减量;血药谷浓度5～10 ng/mlⅢ/Ⅳ/Ⅲ+Ⅴ/Ⅳ+Ⅴ/Ⅴ 63Zavada2010[9]捷克CsA vs CTXCsA剂量4～5 mg/(kg·d);9个月后逐渐减量至3.75～1.25 mg/(kg·d)Ⅲ/Ⅳ182FU1998[10]中国CsA vs CTXCsA剂量5 mg/(kg·d),血药谷浓度75～150 ng/mlⅢ/Ⅳ/Ⅴ123章海涛2006[11]中国FK506 vs CTXFK506初始剂量0.1～0.15 mg/(kg·d),3月后减量至0.08 mg/(kg·d),血药谷浓度5～15 ng/mlⅣ62章海涛2006[12]中国FK506 vs CTXFK506初始剂量0.1～0.15 mg/(kg·d),3月后减量至0.08 mg/(kg·d),血药谷浓度5～15 ng/ml,平均谷浓度(6.6±1.9)至(8.1±2.9) ng/mlⅤ+Ⅳ62徐安平2007[13]中国FK506 vs CTXFK506初始剂量0.1 mg/(kg·d),血药谷浓度5～15 ng/mlⅢ/Ⅳ/Ⅴ62张衍仕2011[14]中国FK506 vs CTXFK506剂量0.1 mg/(kg·d)Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ182席翌智2013[15]中国FK506 vs CTXFK506初始剂量0.1 mg/(kg·d),病情好转后逐渐减量,血药谷浓度<15 μg/LⅢ/Ⅳ/Ⅴ122吴鑫洪2016[16]中国FK506 vs CTXFK506剂量0.1 mg/(kg·d),血药谷浓度5～15 μg/LⅢ/Ⅳ/Ⅴ121郑建国2016[17]中国FK506 vs CTXFK506剂量0.2 mg/(kg·d)Ⅲ/Ⅳ/Ⅴ242刘笑芬2017[18]中国FK506 vs CTXFK506剂量0.1 mg/(kg·d),血药谷浓度5～10 μg/LⅢ/Ⅳ>62汤春荣2017[19]中国FK506 vs CTXFK506剂量0.07～0.1 mg/(kg·d),血药谷浓度5～10 ng/mlⅢ/Ⅳ/Ⅴ62

FK506：他克莫司；CTX：环磷酰胺；MMF：吗替麦考酚酯;CsA:环孢素A

CNIs诱导治疗的缓解率有15项研究报道了TR，CNIs治疗的TR为84.26%(348/413)，对照组的TR为69.73%(288/413)，各试验间无异质性(I2=0%，P=0.641)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异具有统计学意义(P<0.001)。亚组分析结果显示：FK506治疗总有效率优于CTX治疗(P<0.001)。FK506治疗与MMF治疗相比较，两组没有统计学意义(P=0.329)。CsA与CTX相比较，差异无统计学意义(P=0.790)(图2)。

有14项研究报道了CR，CNIs组治疗的CR为49.63%(199/401)，对照组的CR为36.43%(145/398)，各试验间无异质性(I2=38.0%，P=0.067)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异具有统计学意义(P<0.001)。亚组分析结果显示：FK506治疗CR优于CTX治疗(P<0.001)。但是FK506治疗与MMF治疗相比较，差异没有统计学意义(P=0.842)。CsA治疗与CTX治疗相比较，差异也无统计学意义(P=0.855)(图3)。

图2 CNIs与对照组诱导治疗LN总有效率的Meta分析CNIs：钙神经调节蛋白抑制剂；LN：狼疮性肾炎

图3 CNIs与对照组诱导治疗LN完全缓解的Meta分析CNIs：钙神经调节蛋白抑制剂；LN：狼疮性肾炎

含Ⅴ型病变LN与不含Ⅴ型病变LN的疗效比较有7项研究报道了不同病理类型治疗的总有效率，各试验间无异质性(I2=0%，P=0.428)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示CNIs组TR明显高于对照组(P=0.027)。亚组分析结果显示：对于含Ⅴ型病变的病理类型(Ⅴ+Ⅲ、Ⅴ+Ⅳ或Ⅴ型)，CNIs组TR优于对照组，结果具有显著统计学意义(P=0.026)；对于单纯Ⅲ或Ⅳ型LN，两组无统计学差异(P=0.504)(图4)。

图4 含Ⅴ型病变LN与不含Ⅴ型病变LN总有效率的Meta分析1：Ⅴ+Ⅲ或Ⅴ+Ⅳ或Ⅴ型LN；0：Ⅲ或Ⅳ型LN；LN：狼疮性肾炎

血清肌酐的比较有7项研究(316例患者)报道了随访过程中血清肌酐的情况，各试验间具有异质性(I2=64.5%，P=0.010)，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示两组差异没有统计学意义[WMD=-3.11，95%CI(-9.78，3.57)，P=0.362]。

进一步亚组分析，各组均无统计学差异。FK506vsCTX：[WMD=-5.17，95%CI(-12.47，2.12)，P=0.165]； FK506vsMMF：[WMD=7.40，95%CI(-11.59，26.39)，P=0.445]；CsAvsCTX：[WMD=2.70，95%CI(-11.50，16.90)，P=0.709]。

不良反应的比较CNIs组的感染(13.98%vs23.74%)、消化道症状(6.92%vs13.75%)、白细胞减少(3.02%vs11.21%)及月经异常(0.41%vs11.48%)发生率明显低于对照组，并具有统计学差异。而一过性肌酐升高(9.73%vs2.73%)、血压升高(26.42%vs9.18%)及血糖升高(10.24%vs4.99%)的发生率明显高于对照组(表2)。

进一步亚组分析：FK506vsCTX：感染：[OR=0.51，95%CI(0.29，0.89)，P=0.018]；消化道症状：[OR=0.48，95%CI(0.26，0.88)，P=0.017]；白细胞减少：[OR=0.27，95%CI(0.10，0.69)，P=0.006]；月经紊乱：[OR=0.12，95%CI(0.04，0.34)，P<0.001]；一过性肌酐增高：[OR=1.26，95%CI(0.47，3.38)，P=0.644]；血压升高：[OR=3.26，95%CI(0.75，14.10)，P=0.114]；血糖升高：[OR=1.82，95%CI(0.98，3.38)，P=0.059]。

FK506vsMMF；感染：[OR=0.43，95%CI(0.24，0.77)，P=0.004]；消化道症状：[OR=0.34，95%CI(0.10，1.11)，P=0.075]；白细胞减少：[OR=0.52，95%CI(0.07，4.12)，P=0.534]；月经紊乱：[OR=0.32，95%CI(0.01，8.26)，P=0.490]；一过性肌酐增高：[OR=10.82，95%CI(1.97，59.53)，P=0.006]；血压升高：[OR=0.75，95%CI(0.04，14.58)，P=0.849]；血糖升高：[OR=2.25，95% CI(0.69，7.33)，P=0.177]。

CsAvsCTX：感染[OR=0.75，95%CI(0.24，2.32)，P=0.612]；消化道症状：[OR=0.80，95%CI(0.11，5.77)，P=0.825]；白细胞减少：[OR=0.39，95%CI(0.15，1.85)，P=0.235]；月经紊乱[OR=0.37，95%CI(0.04，3.73)，P=0.397]；一过性肌酐增高：[OR=9.12，95%CI(0.44，189.13)，P=0.153]；血压升高：[OR=6.26，95%CI(2.17，18.09)，P=0.001]；血糖升高：[OR=7.38，95%CI(0.32，169.81)，P=0.212]。

表2 CNIs与对照组相比较治疗LN的不良反应的Meta分析

CNIs:钙神经调节蛋白抑制剂；LN：狼疮性肾炎

讨 论

CNIs主要包括FK506和CsA，最早应用于器官移植。CNIs是T细胞特异性免疫抑制剂，能有效抑制活化T细胞的转录核因子，从而降低效应性T细胞的功能。同时CNIs可阻断IL-2 早期基因的转录，抑制T 细胞的活化，阻遏TNF-α、IL-1β和IL-6 的产生，减少IL-10 分泌；并且可以抑制T辅助细胞依赖的B细胞增生，减少自身抗体的产生[20]。另外，CNIs还能直接保护足细胞，减少蛋白尿的发生[21]。

有研究显示FK506不仅效果优于CsA，且不良反应发生率低于CsA，因此在LN的治疗中，FK506的应用更为广泛。本研究中共计纳入16项研究，大部分研究关于FK506，仅3项研究涉及CsA。

既往一些观察性研究显示CNIs无论对SLE患者的肾脏表现及肾外表现均有治疗作用，近年来越来越多的RCTs研究证实CNIs能够有效治疗LN患者。在此之前已有Meta分析系统评估FK506治疗LN的治疗效果，FK506可作为LN有效治疗药物[22,23]。本项研究中，我们系统地评估CNIs治疗LN的疗效及安全性。与对照组相比较，无论是CsA还是FK506，均可显著提高治疗的总有效率和完全缓解率。另外，尽管一过性肌酐升高、血糖升高、血压升高的发生高于对照组，但感染、消化道症状、白细胞减少及月经异常的发生均明显低于对照组。

LN不同病理类型对治疗的反应有所不同，既往有研究显示CNIs对单纯膜性LN有效更明显，可能与CNIs中可直接保护足细胞，减少蛋白尿的发生。本研究中根据病理分型，将LN分为含有Ⅴ型病变的LN(即Ⅲ+Ⅴ或Ⅳ+Ⅴ或Ⅴ)以及不含Ⅴ型病变的LN(即Ⅲ或Ⅳ)，通过Meta分析发现对于含有Ⅴ型病变的LN，CNIs组的治疗有效率均优于对照组。而单纯的Ⅲ或Ⅳ患者，两组治疗没有差异。

CNIs的疗效和副作用与其剂量和血药浓度密切相关。监测患者CsA及FK506血药谷浓度，及时根据血药浓度调整药物剂量，是确保药物治疗有效，减少不良反应的前提。本研究纳入的16项研究中，均对药物剂量或谷浓度进行描述。FK506的治疗剂量约0.05～0.2 mg/(kg·d)，谷浓度为5～15 ng/ml，CsA的治疗剂量约4～5 mg/(kg·d)，血药谷浓度75～150 ng/ml。在此治疗剂量及治疗浓度下，本研究发现CNIs与对照组比较，对肾功能的影响无差异，但该组数据数量有限，并且多数是诱导治疗期研究，CNIs长期服用的肾毒性及远期治疗效果需要更多大样本随机对照研究验证。

本研究发现CNIs组一过性肌酐升高、血压升高、血糖升高的发生率高于对照组且具有统计学差异。而CNIs组其他不良反应，如感染、消化道症状、白细胞减少、高血压及月经异常的发生明显低于对照组。既往有研究统计发现感染及血栓性微血管病是诱导期LN患者死亡的主要原因[24]。本研究中发现对照组(CTX或MMF)感染的发生率明显增高，这大大延长了LN患者的住院时间以及治疗费用，并且增加患者死亡风险。以上提示我们在临床应用CNIs时，需要注意密切监测血压、血糖及早期肌酐变化，及时调整药物剂量或进行干预。而对于感染风险高的患者，CNIs可能要优于CTX或MMF。

小结:CNIs诱导治疗LN的疗效及安全性均明显优于对照治疗，亚组分析表明FK506无论总有效率还是完全缓解率均明显优于CTX组，但是与MMF比较无统计学差异。不良反应以血糖、血压及一过性肌酐升高为主。因此，CNIs可作为有效的诱导期替代治疗药物，但其远期疗效及安全性仍需要进一步评估。