中西部地区中小城市社区卫生服务中心人力资源现状分析及对策

潘伦，何坪*，吴建华，邓忠泉，高志平

新一轮的医药卫生体制改革，已成为“健康中国2030”战略的重要部分。“十九大”报告明确指出要“加强基层医疗卫生服务体系和全科医生队伍建设”，足以彰显基层医疗卫生服务体系在整个医药卫生体制改革中的重要性。目前，我国区域间，如东中西部地区之间、大中小城市之间、城乡之间，医疗卫生资源特别是人力资源不平衡现象十分严重［1-3］，已成为我国基层医疗卫生服务体系的短板，严重影响我国基层医疗卫生服务体系和服务能力建设。本研究通过调查中西部地区中小城市社区卫生服务中心人力资源现状，分析存在的问题并提出相应的建议。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2017年6—7月，采取立意抽样法，根据2015年中西部地区地理位置分布、人均国内生产总值，选取中部地区的河南省、安徽省和西部地区的陕西省、四川省，再根据城市社区类型［4］，选取河南省漯河市（老城市，传统社区）、安徽省宁国市（新兴城市，综合社区）、陕西省韩城市（城乡接合部城市，城乡接合社区与边缘社区）、四川省攀枝花市（工业城市，单位社区）为调查地区。

1.2 数据来源 调查地区人口、经济数据来源于2016年当地国民经济和社会发展统计公报，全国人口、经济数据来源于2016年国民经济和社会发展统计公报，全国主要卫生指标来源于2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报。采取自制问卷，由调查地区市卫生计生委基层科填写，主要内容有社区卫生服务中心和乡镇卫生院人力资源情况，包括卫生技术人员总数、职称、学历等。制定好问卷后，统一培训专业调查人员并实施预调查，对存在的问题进行修改，由专家审核后实施现场调查，并现场访谈卫生计生委分管基层卫生的领导。

1.3 统计学方法 数据审核后，采用双人双录入，采用SPSS 19.0统计学软件进行描述性分析。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 人口和经济 2016年，攀枝花市为人口输入地区，其余3个地区人口基本持平，宁国市、韩城市、攀枝花市城镇化率高于全国平均水平；漯河市、宁国市、攀枝花市≥65岁人口比例高于全国平均水平。4个地区均以第二产业为主，第二产业比例远高于全国平均水平；宁国市、韩城市、攀枝花市人均国内生产总值高于全国平均水平（见表1）。

2.1.2 主要卫生指标 2016年，调查地区平均每千人口病床数、每千人口卫生技术人员数低于全国平均水平，平均每千人口执业（助理）医师、每千人口注册护士数高于全国平均水平，但各地区相差较大。调查地区平均每万人口社区卫生服务机构执业（助理）医师数低于全国平均水平（见表2）。

2.2 城乡基层卫生技术人员配置 2016年，调查地区城镇每万人口卫生技术人员数、每万人口执业（助理）医师数、每万人口全科医生数均低于全国平均水平。漯河市、韩城市、攀枝花市城镇每万人口卫生技术人员数、每万人口执业（助理）医师数、每万人口全科医生数、每万人口公共卫生医生数、每万人口注册护士数均低于同地区农村（见表3）。

2.3 社区卫生服务中心卫生技术人员增长情况 2014—2016年，调查地区社区卫生服务中心卫生技术人员、执业（助理）医师数年均增长率低于全国平均水平，全科医生数年均增长率高于全国平均水平，但漯河市、韩城市全科医生数处于停滞状态。宁国市、韩城市、攀枝花市公共卫生医生数出现负增长，漯河市、宁国市注册护士数处于停滞状态（见表4、5）。

表2 2016年调查地区主要卫生指标Table 2 The main health indicators in investigation regions in 2016

表3 2016年调查地区城乡基层医疗卫生机构卫生技术人员配置现状（人）Table 3 The status quo of allocation of health technicians in urban and rural primary medical institutions in investigation regions in 2016

表1 2016年调查地区人口和经济情况Table 1 Population and economic situation in investigation regions in 2016

表4 2014—2016年调查地区社区卫生服务中心卫生技术人员配置（人）Table 4 The status quo of allocation of health technicians in community health service center in investigation regions from 2014 to 2016

表5 2014—2016年调查地区社区卫生服务中心卫生技术人员数量增长率（%）Table 5 The growth rate of the number of health technicians in community health service centers in investigation regions from 2014 to 2016

2.4 社区卫生服务中心卫生技术人员学历和职称结构 2016年，调查地区社区卫生服务中心卫生技术人员学历以专科及以下为主〔78.60%（863/1 098）〕，职称以初级职称为主〔50.91%（559/1 098），见表6、7〕。

表 6 2016年调查地区社区卫生服务中心卫生技术人员学历结构分布〔n（%）〕Table 6 The degree structure of health technicians in community health service centers in investigation regions in 2016

表7 2016年调查地区社区卫生服务中心卫生技术人员职称结构分布〔n（%）〕Table 7 The structure of professional title of health technicians in community health service center in investigation regions in 2016

2.5 社区卫生服务中心本科及以上学历和高级职称人员增长情况 2014—2016年，调查地区乡镇卫生院本科及以上学历的人员分别有368、472、572人，年均增长率为24.67%；社区卫生服务中心本科及以上学历的人员数年均增长率为1.11%，其中漯河市、攀枝花市出现了负增长，分别为-1.04%、-1.00%，韩城市年均增长率最快（26.49%），但增长量低（仅增加3人，见表8）。

2014—2016年，调查地区乡镇卫生院具有高级职称的人员数分别为52、89、109人，年均增长率为44.78%；社区卫生服务中心具有高级职称的人员数年均增长率为18.08%，其中韩城市、攀枝花市高级职称的人员年均增长率分别为41.42%、33.46%（见表9）。

表8 2014—2016年调查地区社区卫生服务中心本科及以上学历的人员增长情况Table 8 The growth number of human resource with bachelor degree or above in community health service centers in investigation regions from 2014 to 2016

表9 2014—2016年调查地区社区卫生服务中心高级职称的人员增长情况Table 9 The growth number of human resource with senior professional titles in community health service centers in investigation regions from 2014 to 2016

3 讨论

国家卫生计生委和国家中医药管理局于2017年发布了《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》［5］，明确提出要“加强基层医疗卫生机构服务能力建设”，其中的措施就是“加强人才队伍建设”。本研究调查发现，中西部地区中小城市基层医疗机构存在较多问题，已成为严重制约社区卫生服务发展的瓶颈，主要表现在以下。

一是资源总量不足，增长缓慢。调查地区社区卫生服务中心每万人口卫生技术人员、每万人口执业（助理）医师数低于全国平均水平。2014—2016年社区卫生服务中心执业（助理）医师数年均增长率仅为0.88%，公共卫生医生数出现下降（-13.40%），漯河市、韩城市全科医生数年均增长率分别仅为1.77%、5.41%，远低于全国的平均水平（9.47%）。

二是结构不合理，全科医生和公共卫生医生缺口较大。调查地区社区卫生服务中心每万人口全科医生数为0.47人，低于全国平均水平（1.51人），每万人口公共卫生医生为0.14人，低于国家最低要求（1人）。

三是高层次、高素质人才引进困难。2014—2016年调查地区社区卫生服务中心本科及以上学历人员增长率仅为1.11%，远不如同期乡镇卫生院的增长率（24.67%），另外，漯河市、攀枝花市社区卫生服务中心本科及以上学历人员数出现下降，漯河市、宁国市社区卫生服务中心高级职称人数年增长基本停滞。通过对当地卫计委领导访谈，普遍反映社区卫生服务中心的高级职称人员留不住，本科学历人员招不进。

四是编制总量不足，又存在空编缺人。根据访谈结果，社区卫生服务中心缺编严重，又存在空编缺人的情况，不得不聘用大量护士承担国家基本公共卫生服务。根据《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》［6］的要求，社区卫生服务机构编制不足，每万居民仅配置7～8名编制（3名全科医生，1名公共卫生医生，3名护士），而乡镇卫生院按照《关于乡镇卫生院机构编制标准的指导意见》［7］，每万名服务居民可配置10名编制，并实行动态调整，如重庆市在2012年已调至 12～17 名［8］。

中小城市各项资源配置处于城市分配的末端，各项资源有限，并且对社区卫生服务发展缺乏总体规划，区域内二、三级医院及民营医院过多，再加上社区卫生服务中心无法提供优厚的待遇，中高级岗位编制不足，无法为高层次、高素质人才提供发展平台。部分城市未结合社区卫生服务中心发展的实际需要，设置了较高的招聘条件，导致招不到合适的人员。

政府对社区卫生服务机构重视程度不够，仍以追求经济发展为导向，大量资源用在对工业产业发展的支持，从而对公共卫生等民生财政支出不足［9］，中小城市地方政府更偏好于收益时间短、外部性较大的基础设置等有形“硬公共品”支出，忽视收益时间长、外部性相对较小的科教文卫等无形“软公共品”支出。而同处于医疗卫生体系“网底”的乡镇卫生院，由于地处农村，相比社区卫生服务机构更容易获得政府的持续支持，导致乡镇卫生院的人力资源配置明显优于社区卫生服务中心，高层次、高素质人才增长速度也明显高于社区卫生服务中心。

岗位吸引力不够，配套政策不完善，全科医生待遇较差，地位低，职称晋升困难，岗位津补贴落实不到位，发展前途受限，如外出培训期间待遇没有保障，部分城市没有单独设置全科医生职称晋升序列。对调查地区的8个社区卫生服务中心的8名公共卫生医生和8名全科医生访谈，均有半数表示对职称晋升不满意，4名公共卫生医生对现有待遇不满意，6名全科医生对现有待遇不满意。

社区卫生服务中心基本医疗业务差，如漯河市2015年社区卫生服务中心诊疗人次仅占全市诊疗人次的1.60%。绝大部分社区卫生服务中心基本沿用“坐堂行医”的传统服务模式，未能适应人口结构变化提高质量，未能适应居民需求变化多样化发展，对居民越来越青睐的家庭医疗、家庭康复、家庭护理、产后护理、临终关怀、社区养老等需求不能适应，没有开展上门式、连续式的全方位、全生命周期的主动式健康服务。基本医疗业务差自然也无法留住高层次、高素质人才。

社区卫生服务中心的编制依然采用10年前的标准，而近10年基本公共卫生服务和基本医疗工作量逐年增加，公共卫生服务项目从最初的9项增至14项，人均经费从15元提高至50元，基本医疗服务诊疗量要求达到本区域诊疗总量的65%以上［10］。显然社区卫生服务机构的现有人力资源难以支撑其业务开展，业务差又导致无法留住人才，从而陷入恶性循环。

4 建议

4.1 政府引领，重视社区卫生服务发展 强化各级政府的主体责任［11-12］，把社区卫生服务纳入各级政府的政绩考核中，促使政府把社区卫生服务的发展纳入政府的主要工作，从而强化政府投入力度和重视程度。科学规划辖区内医疗机构数量和分布，在保障医疗市场有足够竞争的同时，避免医疗卫生资源浪费。落实政府对社区卫生服务机构的专项补助经费和基本公共卫生服务经费。政府应根据社区卫生发展需求进行长效持续投入，对社区卫生服务机构的人员经费进行全额拨款。

4.2 增强岗位吸引力，落实全科医生制度 落实国务院办公厅《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》［13］和全科医生制度，尽快出台吸引人才、聚集人才、留住人才的政策，提高全科医生薪酬待遇，增强岗位吸引力。（1）突破托底限峰，把收支结余中不低于40%的部分用于人员奖励，激发全科医生活力。（2）对全科医生设置岗位津贴，通过绩效考核按月发放，对表现突出的全科医生，可允许其提前1年申报职称评审。（3）对全科医生职称评定单独设立评审组，优化评审条件，职称外语成绩可不作为申报条件，论文、科研要求不做硬性规定。对社区卫生服务人员调入二级及以上公立医院或县级及以上医疗卫生服务机构，相关职称按要求予以转续。（4）参照大学生村官模式，对社区卫生服务人员建立退出机制。服务5～6年以后，通过考试，符合条件优先调至区县医疗卫生机构工作或进行学历提升等。（5）参照少数民族地区工作政策，对长期从事社区卫生服务工作的人员在工资、住房、职称等待遇方面、子女升学和参军与参公方面给予特殊政策，鼓励和吸引优秀人才到基层。（6）继续开展基层大练兵活动，通过技能竞赛提高全科医生技能，对获奖者授予五一劳动奖章，提高全科医生等社区卫生技术人员的社会地位。

4.3 纵深推进医联体，促使优质资源下沉 由于中小城市财力有限，资源配置薄弱，推进医联体建设成为实现资源优化、迅速提升社区卫生服务中心能力的最佳路径之一［14-16］。可采用两种模式建立医联体：第一种是纵向模式，以1家二级或三级医疗机构带动多家社区卫生服务中心组建医联体；第二种是横向模式，集中全市所有社区卫生服务机构组建社联体。前者通过专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等多种方式，促进优质医疗资源共享和下沉基层；后者通过资源互补、抱团发展、统筹发展，促使社区卫生资源横向流动和优化。医联体的建设关键是各项配套政策的落实，卫生部门要通过多部门合作机制，逐一完善配套政策，把医联体建设纳入政府的政绩考核和各级医疗机构的绩效考核中，推动医联体真正落地。

4.4 扩大社区卫生服务中心招聘自主权 对社区卫生服务中心引进医药卫生类本科及以上学历或具有执业医师资格的人员，简化招聘程序，采取校园招聘、直接考察等方式，公示后无异议的，报市编办、人社局备案，纳入编制内管理。对部分紧缺岗位，可以把学历放宽到专科。

4.5 建立适合社区卫生服务发展的政策动态调整机制 通过建立该机制，修改部分已不适合当前社区卫生服务发展的制度，为社区卫生服务发展营造良好的环境，激活发展动力。党的“十九大”后，我国进入新的发展时期，城镇化速度会更快，居民人均收入会不断提高，人民群众对社区卫生服务的需求更多，要求更高。因此，急需建立一种长期有效的政策动态调整机制，建议在国务院深化医药卫生体制改革领导小组下成立相应的部门，针对社区卫生服务发展过程中不断出现的问题，完善政策。例如，《城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见》［6］多年未修改，标准设置偏低，已不适应目前分级诊疗的要求，建议修改。对于社区卫生服务编制标准，建议按照不低于乡镇卫生院的标准重新核编，即按服务人口的1‰，在人口流动大、常住人口多的区域，应适当放宽编制限额，并建立动态的编制调整制度。

作者贡献：潘伦进行文章的构思与设计，数据整理，统计学处理，撰写论文；何坪进行研究的实施与可行性分析，结果的分析与解释，论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理；潘伦、吴建华、邓忠泉、高志平进行数据收集。

本文无利益冲突。