是否为颅脑损伤后并发外伤性癫痫的法医学认定

王加琴 张元 郑娟青

摘 要 张某被他人用空心铁管砸头部，致头部外伤，开放性额骨骨折，左额部硬膜外血肿，头皮裂伤，头皮血肿，伤后曾有一次全身抽搐发作，伴有尖叫声，旁人呼叫不能叫醒，约持续1、2分钟，后自己苏醒，醒后感全身无力，本来伤前绝无此病，用了数周安神药物后未再发类似症状。因案件需要确定张某是否存在外伤性癫痫，遂至本所进行法医学认定，经本所体检、复阅病历、影像学等检查，被鉴定人张某头部外伤后至今仅有一次类似癫痫样发作的病史，并无系统的抗癫痫治疗，也未见有特异性癫痫发作时的脑电图检查结果报告等，认定张某不符合外伤性癫痫。

关键词 颅脑损伤 外伤性癫痫 颅骨骨折 法医学 认定

作者简介：王加琴，浙江光华司法鉴定中心黄岩分所，法医师，研究方向：法医临床；张元，浙江光华司法鉴定中心黄岩分所；郑娟青，台州市博爱医院司法鉴定所。

中图分类号：D918 文献标识码：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.10.352

一、案例

（一）简要案情

张某，31岁，因琐事与他人发生纠纷，被用空心铁管砸击左侧头部，造成头部外伤。现委托对其是否存在外伤性癫痫予认定。

（二）病史摘要

1.A医院急诊病历（NO：XX）记载：2016年9月3日9：56。主诉：头部外伤30分钟伴疼痛。被他人用铁管等物打伤头面部30分钟，伴疼痛、头痛头晕。当时有昏迷。检查：神清，语言流利，呼吸平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射良好；左额部见一处裂伤口，长约6cm，出血，肿胀，伤口下方有约1cm头皮略游离，肢体肌力、肌张力无异常。予行头颅CT扫描；伤口清创缝合后收治入院。

2.A医院2016-9-3-9-24出院小结（NO：XX）记载：被他人殴打感头痛、头晕5小时余。查体：神清，痛苦貌，对答基本切题，查体合作尚可，GCS评分14分（睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射灵敏；颈软，气管居中；肢体肌力、肌张力正常，神经系统病理征未引出。入院后即完善相关辅助检查，认为摄片已显示其颅骨骨折伤情危重，有手术治疗适应证，决定即刻行手术治疗，遂于当日19：00在全麻下行开颅探查术+左额部颅骨骨折整复+多发硬膜外血肿清除术，术中见左侧额骨粉碎性凹陷性骨折，范围约4cm？cm，取出多枚碎骨片，未见脑膜刺破及脑脊液漏出，取尽碎骨片发现额部少量硬膜外血肿，量约5～10mL，清除血肿，创面止血，取辛迪思钛板4cm？cm大小+钛钉10枚修补骨窗，术中出血50mL，术后予抗炎等治疗，2016-9-24 病情好转后出院、出院时见：头部与面部伤口均已拆线，愈合好，神经系统病理征未引出。出院诊断：头部外伤，开放性额骨骨折，左额部硬膜外血肿，头皮裂伤，头皮血肿。

二、法医学鉴定

（一）法医临床学检查

神清，步入检查室，对答切题，查体合作。自诉头部被他人持械打伤后当即昏迷，具体时间不详（据在场人告知昏迷约持续10分钟），醒来时发现自己在公司传达室的值班床上，不能回忆纠纷与被打伤过程的具体细节。手术治疗后现仍感时有头痛、头晕，下肢时有抽搐不适，伴乏力、易感疲倦，记忆力较伤前减退，情绪、性格也有改变，目前已经不能从事伤前的技术研发工作，只能从事一般技术管理工作。另据家属诉称，2017年夏天某晚张某曾有过一次全身抽搐发作，伴有尖叫声，旁人呼叫不能叫醒，约持续1、2分钟，后来自己苏醒，醒后感全身无力。因此曾去咨询过医生，说可能为癫痫，本来伤前绝无此病，用了数周安神药物（具体药物不详）后未再发类似症状，但总有心理阴影，不太敢独自外出。头颅外观未见畸形。左额颞部發际内见一条长5.7cm、宽0.2～0.4cm的斜行条状头皮瘢痕，形态尚整齐，边缘不甚规则，表面色略淡，呈增生性改变，瘢痕周边可见缝针迹，相应深部头皮下可触及颅骨修补物之边缘。双侧额纹对称，蹙眉可，双眼睑裂对称，睁、闭眼可，双眼球第一眼位正，眼球各方向活动无明显受限，双侧鼻唇沟对称无变浅，口角无偏斜，张口可，伸舌居中，露齿、鼓腮、吹哨可。颈软，活动可。四肢关节活动自如，肢体肌张力适度，肌力5级。双侧肱二、三头肌及桡骨膜反射、膝腱与跟腱反射正常引出。双侧霍夫曼征及巴彬斯基征、夏达克征、奥本海姆征、戈登征均未引出。

（二）阅片

1.A医院2016年9月3日头颅CT平扫影像（号：xx）1张：左额部头皮肿胀、密度增高，头皮内、下可见条状、类圆形气体影，左额骨内外板向内凹陷；部分切面颅骨内板下见圆形透亮气体影。左额骨内外板局部向内凹陷，测得片最大凹陷为5.0mm；局部颅骨内外板连续性中断，断端锐利，并可见细小碎骨片影。影像学诊断：左额骨凹陷粉碎性骨折伴左额部硬膜外少量血肿。

2. A医院2016年9月4日头颅CT平扫影像（号：xx）1张：与前片对比，颅脑手术后改变，前片所见碎骨片已经清除，见金属板修复固定在位，额骨左侧部分缺如。左额颞部硬膜下见条带状低密度影，左侧额部头皮下可见引流管影，余脑实质未见明显异常密度影。影像诊断：左额部开颅术后，颅骨修补术后，左额颞部硬膜下少量积液。

3.A鉴定中心2017年5月5日头颅CT平扫影像（号：xx）1张：与前片对比，左额骨部分缺损及金属板内固定在位无变化，相应部位头皮无肿胀。左额颞部未见硬膜下积液，脑组织未见异常低密度灶。脑沟回结构清楚，脑中线居中，脑室形态、大小正常。皮髓质层次清晰。影像诊断：颅骨修补术后。

三、讨论

根据委托方要求，对被鉴定人所提供的张某的案情材料、病历资料结合法医临床学检验所见及影像资料阅读所见，综合分析如下：

（一） 对被鉴定人损伤的认定

被鉴定人于2016年9月3日上午9时许在与他人发生纠纷被空心铁管砸击左侧头部后受伤，伤后自诉有“头面部外伤后疼痛，头痛、头晕“的临床症状，并且有昏迷。查体见左额部一处裂伤口，长约6cm，出血，肿胀，伤口下方有约1cm头皮略游离，行头颅CT扫描后诊断为：头部外伤，左侧额骨骨折，左额部硬膜外血肿，头皮裂伤，头皮血肿。临床予以伤口清创缝合后收治入院。入院后查体见神清，对答基本切题，查体合作尚可，GCS评分14分（睁眼反应4分，语言反应5分，运动反应5分）；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢关节活动自如，肢体肌力、肌张力正常，神经系统病理征未引出。临床医师认为其颅骨骨折有手术治疗适应证，故于当日19：00时在全麻下行开颅探查术+左额部颅骨骨折整复+多发硬膜外血肿清除术。术中见左侧额骨粉碎性凹陷性骨折，范围约4cm？cm，取出多枚碎骨片，未见脑膜刺破及脑脊液漏出，取尽碎骨片后发现额部少量硬外血肿，量约5-10ml，清除血肿，创面止血，取钛板、钛钉修补骨窗等处理，术后积极抗炎、补液、止血等对症支持治疗，病情好转。之后于2016年9月3日再次行颅骨凹陷性骨折整复术+颅内血肿清除+颅骨修补术。2016年9月24日出院时头部与面部伤口均已愈合，拆线。出院时情况神经系统病理征未引出，出院诊断：头部外伤，开放性额骨骨折，左额部硬膜外血肿，头皮裂伤，头皮血肿。阅损伤当日CT片见：左额部头皮肿胀、密度增高，头皮内、下可见条状、类圆形气体影，左额骨内外板向内凹陷；部分切面颅骨内板下见圆形透亮气体影。枕部头皮肿胀，局部见有类圆形气体影。部分切面颅骨内板下见窄条状高密度影。骨窗片见：左额骨内外板局部向内凹陷，测得片中最大凹陷为5.0mm；局部颅骨内外板连续性中断，断端锐利，并可见细小碎骨片影。

2018年5月20日本次法医临床检查见被鉴定人左额颞部发际内见一条长5.7cm、宽0.2～0.4cm的斜行条状头皮瘢痕，形态尚整齐，边缘不甚规则，表面色略淡，呈增生性改变，瘢痕周边可见缝针迹，相应深部头皮下可触及颅骨修补物之边缘。颅神经及周围神经检查无阳性发现。

现结合案情，认为被鉴定人张某左额部头皮挫裂创，左额骨凹陷粉碎性骨折，左额部硬膜外出血明确成立，上述损伤从损伤部位、创口形态以及严重程度与委托书案情记载相吻合。其左额部见一处裂伤口，长约6cm，出血，肿胀，伤口下方有约1cm头皮略游离，临床辅助检查见左侧额骨骨折，左额部硬膜外血肿，左侧额骨粉碎性凹陷性骨折，临床行开颅探查术+左额部颅骨骨折整复+多发硬膜外血肿清除术等治疗，本中心检查见左额颞部发际内见一条长5.7cm、宽0.2～0.4cm的斜行条状头皮瘢痕，形态尚整齐，边缘不甚规则，表面色略淡，呈增生性改变，瘢痕周边可见缝针迹，相应深部头皮下可触及颅骨修补物之边缘，其左额部的损伤，造成了左额部的头皮挫裂伤，颅骨的粉碎性凹陷性骨折及硬膜外血肿，此类损伤常为直接外力作用（如棍棒伤）所致，结合委托书记载（被他人用空心铁管砸击）的暴力情况，暴力程度足以造成，故认为，其颅脑损伤明确成立，予以认定，结合案情，分析与本次外伤存在直接因果关系。

（二）关于被鉴定人的“外伤性癫痫”的认定

被鉴定人张某在法医临床检验时有头痛、头晕，下肢时有抽搐不适，伴乏力、易感疲倦，记忆力较伤前减退，情绪、性格也有改变等症状。家属诉称：2017年夏天某晚曾有一次全身抽搐发作，伴有尖叫声，旁人呼叫不能叫醒，约持续1、2分钟，后来自己苏醒，醒后感全身无力，因此曾去咨询过医生，说可能为癫痫，本来伤前绝无此病，用了数周安神药物（具体药物不详）后未再发类似症状。从上述症状及病史分析，被鉴定人张某头部外伤后至今仅有一次类似癫痫样发作的病史，并无系统的抗癫痫治疗，也未见有特异性癫痫发作时的脑电图检查结果报告；从损伤当时的临床表现及头颅CT影像片中见左额骨内外板局部向内凹陷，最大凹陷为5.0mm，未发现有脑组织损伤的病理基础，且在颅脑手术记录中记载，清除额部少量硬外血肿，量约5-10ml，无硬膜脑破裂及脑脊液漏等。有关外伤性癫痫的认定依据“1.注意鉴别伤者有无原发性癫痫或其他继发性癫痫，2.外伤性癫痫的认定应在伤后半年进行，3.是否经过规范系统的药物治疗，4.脑电图和脑电地形图是否发现癫痫波或癫痫性高波幅慢性节律时，可以协助外伤性癫痫的诊断；5.临床表现”。结合其損伤病理基础，认为其不符合颅脑损伤后并发外伤性癫痫的诊断。

参考文献：

[1]朱广友、刘技辉.法医临床司法鉴定实务.法律出版社.2009（9）.

[2]司法部司法鉴定管理局、最高人民法院司法行政装备管理局编.人体损伤致残程度分级.2016（8）.

[3]赵勇刚.外科学.郑州大学出版社.2008.