荧光素钠染色技术在颅内胶质瘤手术中的临床应用

朱光升,苏一家,莫永保,黄信超,杨军,陈斌,廖芝宏,白静,谭艳萍

(贺州市人民医院,1.神经外科;2.ICU;广西 贺州 542899)

胶质瘤是颅内肿瘤中最常见的肿瘤。目前在统计颅内肿瘤中，胶质瘤占颅内肿瘤的35.26%～60.96%[1]。对于胶质瘤的治疗手段，目前也是多样化，但手术仍然是主要治疗手段。有研究[2-3]表明，胶质瘤切除程度与患者的预后密切相关。由于胶质瘤的边界不清楚，切除难度大，预后差，因此术中如何去判断肿瘤边界，尽可能将肿瘤切除，是目前神经外科医师迫切想解决的问题。广西贺州市人民医院在2012年1月至2018年6月收治颅内胶质瘤患者手术病例45例，其中25例术中应用荧光素钠对肿瘤进行实时染色，显示肿瘤边界，指导术中切除肿瘤，取得了良好的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广西贺州市人民医院2012年1月至2018年6月收治的45例胶质瘤患者，其中男性20例，女性25例；年龄25～66岁，平均(43.28±13.75)岁；病程5～18个月，平均5.6个月；临床表现为颅内高压45例，合并偏瘫8例，癫痫15例，失语3例，意识障碍5例。所有患者均行头颅CT及MRI检查，肿瘤位于额叶11例，颞叶13例，顶叶13例，枕叶8例；肿瘤直径<3 cm者8例，3～5 cm者24例，>5 cm者13例。术前告知使用荧光素钠染色的必要性及风险，其中25例同意使用荧光素钠染色，设为观察组；20例未同意使用，设为对照组。根据肿瘤所在部位，分为有利或不利手术区域[4]，部位表浅或非功能区的肿瘤为有利手术区域，观察组占11例，对照组7例；部位深在或位于功能区为不利手术区域，观察组占14例，对照组13例。

1.2 方法

据报道[5]，注射荧光素钠后肿瘤20 s～11 min开始染色，5 min后染色大高峰[6]，插管全麻后常规开颅，剪开硬脑膜前做好荧光素钠敏感实验，20%荧光素钠(广州白云山明兴制药有限公司，国药标准字H44023401)以生理盐水稀释成1%浓度的溶液，静脉推注5 mL(儿童按体重0.1 mL/kg计算)后，观察患者心率、血压是否下降，皮肤有无皮疹。无过敏反应患者在暴露肿瘤后，静脉推注10%荧光素钠溶液10 mL(根据患者体重计算，15～20 mg/kg)[7]后显微镜下进行手术，对肿瘤染色患者予切除黄染的肿瘤组织致边缘水肿带，如肿瘤侵犯重要功能区，则行肿瘤次全切除；对于未染色的肿瘤根据影像学及术者经验进行手术切除。术中止血彻底，减少术野出血、渗血及血液在术腔的停留，避免荧光素钠污染术腔视野，影响对肿瘤组织的判断[7]。术中如果有血液渗出，用吸引器将血液吸干净即可，在无染色区域亦可以观察到未染色组织；术中取深染色区域、淡黄色区域、无染色区域3份标本，术后标本分别送病理检查。

分析观察组患者的染色及病理结果，比较两组手术效果及手术前后远期生活质量(KPS)评分；术后随访3个月，观察患者并发症发生情况。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 染色结果

观察组25例均染色良好；注药后肿瘤开始显示为淡黄色并逐渐加深，最后肿瘤中心染色为黄绿色或黄色，肿瘤周边淡黄色，水肿带及正常脑组织未见染色。

2.2 病理结果

胶质瘤45例，其中Ⅱ级18例，Ⅲ级16例，Ⅳ级11例。肿瘤中心病理示肿瘤细胞密集，肿瘤边缘细胞密度减小，水肿带基本为正常脑组织。

2.3 手术效果

所有患者术后颅内高压症状明显缓解，瘫痪患者术后肢体肌力逐渐有所恢复，癫痫症状9例术后无发作，6例发作次数明显减少，失语者言语功能逐渐恢复，昏迷病例术后逐渐清醒。术后72 h内均行头颅MRI检查，观察组肿瘤患者共有14例全切肿瘤，其中有利手术区域全切8例(72.7%)；不利手术区域全切6例(42.9%)；对照组肿瘤患者有7例，其中有利手术区域全切4例(57.1%)；不利手术区域全切3例(23.1%)。

观察组中有利手术区域组术前KPS评分(45.23±12.35)分，术后(83.25±13.78)分，手术前后KPS比较差异有统计学意义(P<0.01)；不利手术区域组术前KPS评分(38.78±14.82)分，术后(72.93±14.58)分，手术前后KPS比较差异有统计学意义(P<0.01)。对照组中有利手术区域组术前KPS评分(46.21±11.56)分，术后(82.22±12.58)分，手术前后KPS比较差异有统计学意义(P<0.01)；不利手术区域组术前KPS评分(39.75±13.53)分，术后(62.53±12.56)分，手术前后KPS比较差异有统计学意义(P<0.01)。观察组与对照组在有利手术区域术前、术后KPS评分差异无统计学意义(P>0.05)；不利手术区域术前KPS评分差异无统计学意义，术后KPS评分差异有统计学意义(P<0.01)。

2.4 术后随访

术后常规使用替莫唑胺化疗[8]，随访3个月，复查头颅MRI平扫及增强，观察组肿瘤复发者3例；对照组肿瘤复发者6例，均无死亡病例。

2.5 并发症

所有患者均行荧光素钠药物敏试实验，术中无血压、心率下降，术后呼吸良好，无皮疹、心肌梗塞、脑梗塞、肺水肿等并发症，术后患者皮肤、黏膜、巩膜黄染，尿液呈金黄色，2～3 d后自行消退。

3 讨论

胶质瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，呈浸润性生长，边界不清，难以与正常脑组织区分，因此对胶质瘤进行术中染色，使术者能较好的分辨肿瘤边界，尽可能的切除肿瘤，对提高患者预后有很大的帮助[9-10]。目前使用较成熟的技术有5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinic acid，5-ALA)、荧光素钠(sodium fluorescein，FLS)[5-6]。5-ALA可以被肿瘤细胞吞噬，有肿瘤细胞处在特殊显微镜下可见荧光显示，特异性高，但其具有光毒性，术后需避光24～48 h，且价格昂贵，需要使用特殊显微镜，使用受限；FLS主要是透过破坏的血脑屏障，进入肿瘤外间质中，使术者在普通显微镜及肉眼下均能较好的分辨肿瘤与正常脑组织[11]，其缺陷是术中脑水肿区、坏死区、术野渗血区域均能显示淡黄色，故其特异性较低，但由于其使用简单，临床上容易推广，在条件有限的基层医院都可以开展。

胶质瘤的手术治疗，切除时边界的判断很重要。在使用FLS对肿瘤染色后，肿瘤可显示为黄色、黄绿色，肿瘤周边淡黄色，水肿带及正常脑组织不染色[7，12]，术者能较容易的判断肿瘤，进而手术切除肿瘤，但脑水肿区、坏死区、术野渗血区域均能显示淡黄色，因此边界的判断可能存在一定的误差，我们根据术前MRI表现(图1-图3)，结合术中染色情况进行切除肿瘤，术中根据黄色或黄绿色，淡黄色(图4)，无染色区域取三份标本送病理，术中止血彻底，减少术野出血、渗血及血液在术腔的停留，避免荧光素钠污染术腔视野，从而影响对肿瘤组织的判断[6]。术中如果有血液渗出，用吸引器将血液吸干净即可，在无染色区域亦可以观察到未染色组织；病理提示深染色组织肿瘤细胞密度大，为肿瘤中心；淡黄色组织区密度小，为边缘；未染色组织基本未见肿瘤细胞，为水肿带。术后72 h内复查MRI，MRI增强提示肿瘤切除范围基本与术前增强范围基本一致，肿瘤全切或大部分切除。但由于胶质瘤通常呈浸润性生长，在水肿带中通常有散在的胶质瘤细胞，因此，本研究对肿瘤的切除只是在染色区域的切除，是相对的肿瘤边界。如何能更加准确的判断胶质瘤边界？有报道[13]显示，聚对苯二甲酸乙二酯(polyethylene terephthalate，PET)辨别胶质瘤的范围要优于MRI。因此，如果FLS染色结合PET检查进行胶质瘤的切除，可能会更好的为术者提供更为准确的肿瘤边界。另外荧光素钠结合B超[7]、MRI弥散张量成像[14]，在肿瘤切除术中均更进一步的为提供了更为准确的肿瘤边界，取得良好的临床治疗效果。

胶质瘤的切除程度与患者的预后呈正相关[7，15]。本研究对胶质瘤患者进行术前、术后MRI对比，观察组肿瘤患者共有14例全切肿瘤，其中有利手术区域全切8例(72.7%)；不利手术区域全切6例(42.9%)；对照组肿瘤患者有7例，其中有利手术区域全切4例(57.1%)；不利手术区域全切3例(23.1%)。观察组切除率与余水等[5]报道相符，不利手术区域切除率观察组明显高于对照组；但本研究在利于手术区域病例中全切没有余水报道的95%高，不利手术区域的全切率相差不大，可能原因是刚开始使用该技术时，对该技术的应用掌握还存在一定的经验欠缺，故早期应用阶段还不够成熟，担心术后出现严重并发症，手术中未敢扩大切除，经过研究组人员的不断的总结经验，肿瘤的切除率已明显提高，为患者的后续放化疗提高必要的条件，提高患者的无瘤生存期间[8]。

本研究中，观察组与对照组在利于手术区域及不利于手术区域的患者术前、术后KPS评分对比均明显提高，两组对比无统计学差异；在不利手术区域中，观察组与对照组比较有统计学差异，体现出了FLS染色对胶质瘤的切除有较大的帮助；余水等[5]报道在利于手术区域，KPS评分存在统计学差异，在不利于手术区域，统计学未体现出统计学差异。本研究中不利于手术区域的病例，手术效果较明显，说明FLS染色技术对胶质瘤的手术切除是有价值的，目前的报道也已经证实了这点[5，7，14]。

综上所述，荧光素钠染色技术可较直观的显示肿瘤边界，对提高肿瘤全切率有很大的帮助，减少术后并发症，并且该技术使用简单，经济实惠，在条件有限的基层医院即能开展，可以在很大程度上解决肿瘤患者外出看病难的问题，减轻患者经济负担，降低肿瘤复发率等，具有较大的社会效益。因此，荧光素钠染色技术在胶质瘤手术中的应用有较大的临床价值，值得在临床推广。