湿热证病证分布规律探析

项 磊 朴胜华 荣向路 郭 姣

(1 广东药科大学，广州，510006; 2 国家中医药管理局重点研究室，广州，510006)

“湿热证”是中医病证病候中的一类，自《素问》而下代有载述。湿热为患是临床常见难题，常以身热不扬，口渴不欲多饮，大便泄泻，小便黄，舌红苔黄腻，脉滑数等为主要表现[1]。湿邪与热邪相合致病，湿为阴邪，热为阳邪，2种病邪性质相反却相兼致病，“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”[2]，治疗上往往难以兼顾。因此，对湿热证精准辨证，辨识湿热间轻重不同，精准把握病机变化，对判断疾病预后，开展施治意义重大。因此，本研究对临床及基础研究常用的3本指导用书中湿热相关证型深入分析，提取证候要素特点，探讨不同疾病湿热证型分布特征和规律，为湿热证准确辨证与科学施治提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源 收集和整理《中医内科学》[3]《中西医结合内科学》[4]《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中的所有疾病及其证型。

1.2 资料的收集与分析方法 将疾病病名与证型相对应，如糖尿病的证型有阴虚热盛证、湿热困脾证、气阴两虚证、阴阳两虚、血瘀脉络证等，分析疾病与对应证型；提取证型里的证候要素，如湿热困脾证、湿重于热证、湿热下注证等，提取湿热作为证候要素进行归类。归类后按证候要素在该类证型中出现的次数计算频次，如肝胆湿热证、湿热留恋证、湿重于热证、热重于湿证、水热蕴结证、湿热中阻证、湿热阻胃证，归纳为湿热，累加各个证型数即为该证素的总频次。

2 结果

《中医内科学》中共收集76个疾病，其对应有358个证型；《中西医结合内科学》有91个疾病，其对应465个证型；《中药新药临床研究指导原则(试行)》共63个疾病，其对应302个证型。分别对上述证型提取证候要素，共提取出阴虚、痰证、脾虚、气虚、阳虚、湿热、血瘀、郁证、血虚、气滞、血虚、风寒、风热等299个证候要素。

表1 不同证候要素的频次分布

2.1 湿热证素的分布特征(按频次分布) 限于篇幅，本文只列出3本指导书中排名前10的证候要素，占比约在75%～90%，有广泛的代表性。在《中医内科学》中列出的证候要素依次是阴虚、痰证、脾虚、气虚、阳虚、湿热、血瘀、郁证、血虚、气滞，湿热证素位列第6位，频次为27次，湿热证素相关证型占全部证型的百分比为7.54%(27/358)；《中西医结合内科学》一书中，列出的证候要素先后是阴虚、气虚、痰证、阳虚、血瘀、湿热、血虚、脾虚、郁证、脾胃两虚，湿热证候要素位列第6位，湿热证候要素频次为34次，湿热证素相关证型占全部证型的百分比为7.31%(34/465)；《中药新药临床研究指导原则(试行)》中，列出的证候要素分别是阴虚、气虚、血瘀、阳虚、湿热、痰证、脾虚证、气滞、郁证、风热，湿热证候要素位列第5位，湿热证候要素的频次为22次，湿热证素相关证型占全部证型的百分比为7.28%(22/302)。见表1。从这个分布可以看出湿热证素相关证型在这3本指导用书中占比基本一致。与排前几位的证素不同，湿热证是唯一的复合证素，在辨证和施治上难度要大于单一证素。

2.2 湿热证相关证型 湿热证相关证型繁多，在《中医内科学》和《中西医结合内科学》中，湿热相关证型20个，《中药新药临床研究指导原则(试行)》中湿热相关证型有14个，反应了湿热相关证型的丰富。表2纵向比较每本指导用书，湿热命名往往缺少统一，如《中医内科学》中湿热聚毒证、湿热郁毒证、湿热蕴毒证等，证型上极为相似。从横向上看3本指导用书，湿热相关证型命名也不统一，如《中医内科学》中的湿热蕴毒证，《中西医结合内科学》中的湿热毒蕴证，虽然命名不同，基本上可统一成一种证型。而对同一疾病辨证分型也有差异，如肝癌在《中医内科学》教材中辨证为湿热聚毒证，在《中西医结合内科学》辨证为肝胆湿热证和湿热淤毒证，在《中药新药临床研究指导原则(试行)》中辨证为湿热证(或热毒证)。诸如此类的湿热相关证型不统一，造成了教学、临床和科研工作困惑，不利于临床诊治和基础研究的开展。说明湿热相关证型在辨证认识上亟需统一和规范辨证。

表2 湿热相关证型

2.3 湿热相关证型对应的疾病及系统分布特征 在3本指导用书中，对含有湿热证型的疾病与具体的湿热证型对应，按西医的疾病分属系统进行聚类分析，《中医内科学》中有21个疾病密与湿热证相关，占全部疾病的27.6%(21/76)。主要有胁痛、痞满、尿浊、水肿、黄疸、鼓胀、胃痛、泄泻、腹痛、痢疾等。《中西医结合内科学》中与湿热证密切相关的有29个疾病，占31.9%(29/91)，主要有慢性肾病、脂肪性肝病、肝硬化、急性肾小球肾炎、IgA肾病、慢性胃炎、消化性溃疡等疾病。《中药新药临床研究指导原则(试行)》中，湿热证主要与21个疾病相关，占33.3%(21/63)，主要为糖尿病、慢性肾病、病毒性肝炎、泄泻、慢性胃炎等。其中湿热内蕴(结)证、脾胃湿热证、湿热证、湿热下注证对应的疾病较多，分别对应11个、8个、7个、4个疾病；而黄疸是对应的湿热证型最为复杂的疾病，分别对应湿热留恋证、湿重于热证、热重于湿证；对以上疾病的进行的系统分类显示，湿热证涉及消化、泌尿、内分泌、神经、免疫、循环等多个系统。见图1。

图1 病-症-系统网络分布特征

3 讨论

3.1 湿热证素是临床常见、多发疾病基本证候组成 《中医内科学》《中西医结合内科学》《中药新药临床研究指导原则(试行)》是目前中医临床、教学和科研工作的权威参考资料，对相关工作具有重要的指导作用。对以上资料的分析中可以看出，湿热证素在全部证型频次中占有重要地位，湿热证素相关证型与临床常见、多发疾病如糖尿病、慢性肾病、慢性胃炎等密切相关。既往的研究也显示，湿热证在糖尿病患者中的发生率达30.7%[6]，在糖尿病肾病V期中占50.53%[7]，在慢性胃炎中占71.84%[8]。本团队前期的研究亦显示[9]，湿热证在代谢性疾病、泌尿系疾病、消化系疾病中尤为突出,是临床常见基本证候。湿热为患“热得湿而愈炽，湿得热而愈横”。常常清热取苦寒，但不利湿之温化，祛湿用温燥，又不利热之清除，温清两难，互相掣肘，在治疗上非常棘手；再加上热重于湿、湿重于热、湿热并重的不同，对其轻重缓急、寒热温凉选方用药之度方面往往难以把握。因此，对湿热为患亟需利用现代技术深入研究，实现湿热证的精准辨证与施治。

3.2 湿热证相关证型的命名与辨证需统一和规范 湿热证相关证型的复杂多样，一方面体现了湿热之邪致病对人体影响广泛的特点，如肝胆湿热、胃肠湿热、湿热下注、膀胱湿热、湿热中阻等，另一方面，各证型界定不够清晰，如湿热毒蕴证、湿热淤毒证、湿热浸淫、湿热蕴结。造成临床的辨证施治和科研规范化难度增加，难以高效的指导临床和科研工作。应从“湿热证”研究的历史渊源与现代临床实际出发，梳理与“湿热证”有关的古籍医药文献、现代医药文献和非医药类文献研究成果，界定“湿热证”的内涵与外延，归纳“湿热证”名称、病因病机、病位病势、症状体征、治法方药、调理预防等的古今研究成就，厘清“湿热证”发展源流、演变规律及与相关因素的关联性，并积极和深入探讨当代多发性、难治性疾病与“湿热证”的关联性，结合大样本临床流行病学调研，形成可指导现代临床实践的“湿热证”统一的辨证规范体系。

3.3 湿热证与多个系统的重大或慢性疾病有关 从湿热证型对应的疾病的分布来看，湿热证以中焦和下焦疾病最为常见，与脾胃[10]、肝胆[11]关系密切，体现了湿邪重浊，易袭下位的特点，病位以肝脾肾为主。我们对湿热证型的病证分布规律研究显示，湿热证还涉及代谢性疾病(糖尿病、脂肪肝、肥胖)、泌尿系统疾病(慢性肾病、急性间质性肾炎、急性肾损伤)、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等)、肿瘤(如肝癌、大肠癌、膀胱癌)等多个系统，与多个重大或慢性疾病有关。因此，应注重湿热证与重大或慢性疾病的关联性研究，发挥中医药在防治重大或慢性疾病方面的特色和优势[12]。