精神康复者优势-兴趣-目标自评量表（CASIG-SR）信效度评价*

熊金霞 汪作为 徐韦云 茅荣杰 薛志强 路聚宝 孙金海

2001年世界卫生组织（WTO）报告中说，全世界目前患有各类精神疾病的患者达4.5亿，精神卫生已成为一个突出的社会性问题［1］。而多数稳定期的精神疾病患者以居家治疗和康复为主，和急性期药物治疗相比，社区治疗和康复更注重调动康复者自身的积极性及社区内的各种资源［2，3］，所以一个以患者为中心，同时能够评估患者治疗康复效果的量表是非常有用的。2001年由Wallace CJ等［4］编制的患者优势-兴趣-目标 量 表 （The Client’s Assessment of Strengths，Interests and Goals，CASIG），是一个指导个体化治疗和评价治疗效果、以患者为中心的量表，其中包括CASIG-I（他评）和 CASIG-SR（自评）。2004年加拿大翻译引进并对其信效度做了进一步验证，结果显示具有良好的心理测量学特征，并适用于加拿大的环境［5］。CASIG在美国、加拿大正被广泛应用，用于评估精神疾病患者的治疗效果及普遍存在的社会性问题，并证实该量表具有良好的信效度［6］。本研究通过汉化及信效度评价引进CASIG-SR自评量表，探索该量表在国内的适用性；由于该量表的评估需要时间上的足够性，所以本研究并未对医生视角的CASIG-I（他评）量表做相关数据分析。

1 对象与方法

1.1 对象 根据方案的可行性原则，通过招募的方法在虹口区精神康复机构选取稳定期的精神分裂症患者90例作为调查对象［7］，并获得患者本人或家属知情同意，共发放评估表90份，回收有效调查问卷86份，回收率达95.6%。其中男53例，女33例；年龄25～70岁，平均（46.60±10.92）岁；文化程度：小学5例，中学70例，大专及以上11例。纳入标准：（1）年龄18～70岁；（2）符合国际疾病分类第10版（ICD-10）精神分裂症的诊断标准，既往复发过1次或者发作过2次；（3）小学及以上文化程度；（4）能正常沟通，自知力部分。排除标准：（1）2周内出现严重的精神病性症状［简明精神病评定量表（BPRS）≥35分］；（2）伴有严重躯体疾病或脑器质性病变。本研究通过上海市虹口区精神卫生中心医学伦理委员会审批。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 将Wallace CJ等［4］编制的CASIGSR，在取得原作者的同意后，根据标准化翻译程序对量表进行翻译、回译、对比、专业组评论、预实验等过程（具体过程可见文献8），形成本研究中使用的中文版CASIG-SR量表［8～10］。CASIG-SR评估对象为患者本人，量表内容主要是评估康复者的现有功能、康复目标及康复需求，17个分量表：财务管理、健康管理、营养、职业、交通、友谊、休闲、个人卫生、个人生活料理、药物管理、副作用、权利、认知、生活质量、治疗效果、症状、社会习惯，共包括134个功能条目，32个目标条目，25个需求条目。功能条目中的113个条目是采用是／非问题进行评估，选“是”得1分，说明康复者目前具有此功能，选“否”得0分，说明康复者目前此功能缺失；剩余的21个条目，包括生活质量和治疗质量，采用5级（1～5分）进行评估，评分越高，说明质量越好；目标条目也采用了是／非问题进行评估，选“是”得1分，说明康复者有改善目标，选“否”得0分，说明康复者无改善目标；需求条目采用了4级（0～3分）进行评估，评分越高，说明需求越大。CASIG-SR的评分是通过项间关系将检测项目分类而增加内在相关性，这种“内容一致性”由于具有内在一致性因而可以增加每个得分的临床可解释性。CASIG-SR中包含的主观性的条目，不适合进行信效度评价，本研究只对CASIG-SR中客观性条目134条进行信效度评价。

1.2.2 研究过程 共有90例精神康复机构稳定期的精神分裂症患者被邀请参加，4例因为不同原因拒绝参加，剩下的86例患者完成整个量表的评估。该精神康复机构主要是为精神疾病患者定期开展康复活动，定期与专业机构沟通制定康复计划。在本研究开始之前，多次对所有的研究对象进行项目宣传，介绍了项目目的及内容，确保研究对象了解该项目，并获得康复者知情同意后再进行评估。初次评估后4周，挑选出20例患者进行重测。此评估简单、通俗易懂，具有小学及以上学历的研究对象都可以自己完成。调查员需在研究对象完成评估表后，当场核对以保证调查问卷的完整性。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0对资料进行统计学描述，信度分析一般分为两类，内部一致性分析和稳定性分析，本研究分别采用内部一致性、重测信度进行检验［11］，效度采用内容效度、结构效度进行检验［12，13］。

2 结果

2.1 信度

2.1.1 内部一致性 采用Cronbach’sα系数来评价量表的内部一致性，取第一次评估对象的测量结果，计算总量表Cronbach’sα系数为0.846，除了条目“权利”的 Cronbach’sα系数为0.7以下，其他条目的Cronbach’sα系统均在0.7以上。结果见表1。

2.1.2 重测信度 采用Spearman等级相关检验重测信度，重测信度又称再测信度，为量表信度评估最常见的方法之一。反映量表的稳定性和一致性，即使用同一量表，对同一组研究对象先后两次进行评估，然后计算两次评估结果的关系系数，相关程度高，说明前后测量的一致性高，稳定性好。本研究对20例评估对象在初次评估后4周进行重测［5］。重测信度系数为0.934，各条目重测信度均在0.8以上。结果见表1。

表1 内部一致性

2.2 效度

2.2.1 内容效度 利用专家判断法采用内容效度指数（CVI）对各条目的内容进行评估［14］，即每位专家针对量表中的每一个条目与内容维度的关联性做出评定，本研究中一共邀请了5名精神科专家对CASIG-SR进行评分。专家入选标准：（1）在精神科领域具有较高的学术水平；（2）具有研究生及以上学历；（3）有较丰富的量表评估经验。采用Likert评分方法对量表的条目逐一进行评估，包括4个答案，将相关、非常相关的条目均计1分，弱相关、不相关计为0分，结果显示量表所有条目的平均CVI值为0.94。量表中除了“交通”中的2个条目CVI值为0.2，其余条目的CVI值为0.6～1.0之间，说明其内容效度较好［15］。

2.2.2 结构效度 采用探索性因子分析法检验量表的结构效度［16，17］，对86例样本采用因子分析法检验量表的结构效度，结果显示，量表的KMO值为0.757，Barlett球形检验的近似值为549.202（P＜0.001），表明适合进行因素分析。采用主成分分析法，按照Kaiser法来确定因子的数目，即特征值≥1.0的标准，经方差正交旋转后共提取了5个公因子，总方差的累计贡献率为64.5%。见表2。

表2 因子载荷值及各维度公共度

3 讨论

结果显示，中文版CASIG-SR总体内部一致性Cronbach’sα系数达0.846，而且各条目与美国相比较，大多条目内部一致性持平或略高［4］；在最初测试后的4周对20例评估对象进行重测，重测信度均在0.8以上。正如结果所示的那样，社区患者由于环境的开放和家属的监护，在个人生活状况（如生活质量、个人料理）和药物治疗（药物管理、治疗效果、症状）方面，具有较高的内部一致性。而在权利方面，普遍认为精神疾病患者在一定条件下是无效的［18］，所以内部一致性偏低。重测信度较高，可能包含三方面的原因：一是评估表中包含一些研究对象的隐私，研究对象未提供真实情况，例如：在过去的3个月里，您有偷窃过别人的东西吗；二是此评估表主要评估康复者的现有功能，大多数条目以是／非问题项进行评估，导致前后两次的结果一致性较高，例如，在过去的3个月里，您有带薪工作吗；三是量表中条目较多，变动的条目对结果影响不大。

效度采用专家判断法和探索性因子分析，内容效度中，量表总条目的CVI值为0.94，只有“交通”中的2个条目CVI值为0.2，其他条目的CVI值在0.6～1.0之间，由于精神疾病的病耻感与社会功能减退的特征，专家组认为是否会使用公共或个人交通出行工具并不适合评估国内的精神疾病患者，为适合中国的文化，考虑将此2个条目删除。CASIG-SR经过多年的发展及多个国家的引进，为医生提供了制定计划和评估个性化服务的全面信息，但是，没有过多的人关注它的统计学意义。尽管它不适合于分析性的方法，比如探索性因子分析，但是在进行因素分析后，结果分布成5个有意义的领域。5个公因子被提取出大于1的特征值，累计贡献率达64.5%，各条目的因子载荷值均在0.4以上。第一个、第二个和第三个因素聚焦康复者独立的生存能力，第四个因素聚焦认知和权利，第五个因素聚焦药物治疗和社会习惯。从康复角度看，独立的生存能力是回归社会的首要条件，也是其他康复措施的基础；从社区管理角度看，康复者对疾病的充分认识有助于社区管理者提供更多的服务，同时，在精神卫生法时代，康复者权利受到法律保护，为社区管理者提供此类信息提供依据；从临床角度看，最佳的药物治疗是成功治疗的关键因素，好的社会习惯也是维持病情稳定的重要因素。量表的效度指标和加拿大引进量表时相比较，累计贡献率62.37%略高［5］，进一步说明汉化后CASIG-SR具有良好的效度。

由于CASIG-SR的复杂性和信息的详尽性使得它必须依赖时间来收集数据，导致收集的样本量偏小，本研究只对上海市虹口辖区内一小部分的社区精神分裂症患者进行了测试，难以避免一些偏倚。根据康复者的阅读能力和理解能力不同，完成一份完整的CASIGSR评估表的平均时间是45 min，整个评估过程大概需要1 h，所以样本的选取采用的是在康复机构招募的方法，收集了康复机构中能够配合量表评估的所有康复者。CASIG-SR用来评估康复者的现有功能以及康复需求，让康复者在计划自己的治疗方案和康复方案中成为积极的主导者和合作者，调动康复者的主动性和参与度，通过评估-治疗-评估-治疗循环，从而提高治疗效果和康复效果。量表中大部分条目采用是／非选项，虽然有部分人认为是／非选项限制了一些数据的收集，但是结果发现是／非选项对于那些精神康复者来说更容易获得回应。

随着医学模式的转变和精神疾病社区康复的发展，精神服务由医院内向社区外延伸，大多数的精神障碍患者在社区进行治疗和康复，了解康复者的优势和兴趣对康复者治疗和康复都起到事半功倍的效果。CASIG-SR对精神障碍患者的自身优势、兴趣及目标进行评估，能为临床医生提供制定治疗计划和康复计划的全面信息，能为患者提供个性化和针对性的服务提供依据，它的侧重点在临床上应用，而非大样本大量的测量项目。为了减少工作量，美国已开发了一个计算机程序，在进行评估时，直接将数据输入到程序中，通过持续性的评估来定量监控治疗和康复的有效性，如果被评估为无效，治疗应该终止或调整。这种评估方法在美国被称为“嵌入式评估”［4］。所以，CASIG-SR不仅仅是缓解病症的短期治疗方案，也是检测出那些对康复者成功适应社区生活所必需的一些功能，将其运用到为制定计划和评估医疗服务提供直接信息。本研究目的在于引进一个特异性的嵌入式、可用于经验性治疗设计的功能化结果评估表，建议在此基础上开发一个计算机程序，既能减轻调查人员的工作强度又能发挥该评估表在精神疾病康复学的价值。

致谢：本研究使用的CASIG-SR评估表由美国神经精神病学研究所精神病学系精神分裂症干预研究中心的Charles J.Wallace等教授提供，特此致谢。